Dr. Silvio Maffi

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Porto Alegre, RS, Brazil
Médico Ortopedista Especialista em Clínica e Cirurgia do Pé e Tornozelo

quinta-feira, 1 de janeiro de 2009

O DESENVOLVIMENTO DO PÉ NA CRIANÇA:

Como proteger os pés de uma criança que ainda não anda ?

Até os nove meses de idade, o pé do bebê tem a sensibilidade superficial superior até mesmo à da mão e representa o seu principal instrumento de exploração. Por isso, o melhor é calçá-los exclusivamente quando sai de casa, para proteger do frio e de pequenos arranhões, usando meias antiderrapantes ou sapatinhos de materiais muito macios.

Como estimular o movimento dos pés e dos membros inferiores da criança ?

Nos primeiros meses de vida, para estimular o desejo natural do movimento do bebê, é aconselhável mantê-lo de barriga para cima, com toda a liberdade para mover as pernas.

Com o passar do tempo o bebê irá aprender a virar-se de barriga para baixo e a manter a cabeça levantada. Esta é a fase anterior ao engatinhar. Deve-se deixá-lo livre para se movimentar, sob o controle de um adulto e longe de perigos, pois é nesta fase que se desenvolve as curvas da coluna vertebral e ocorre o fortalecimento dos músculos dorsais e do pescoço, preparando a criança para engatinhar.


A partir de quando é aconselhável calçar a criança ?

É aconselhável calçar o bebê quando ele iniciar a engatinhar, escolhendo calçados flexíveis que não dificulte o movimento dos pés e tornozelos, com solado antiderrapante e feitos de materiais resistentes ao atrito.


Quando se deve trocar o calçado da criança ?

Os calçados devem ser trocados quando houver sinal de resistência na colocação ou na retirada do calçado ou quando houver áreas de atrito com a pele ou regiões avermelhadas no pé. Certifique-se que haja sempre um espaço de, pelo menos, um centímetro entre os dedos e a ponta do calçado. Geralmente a troca ocorre a cada 3 a 4 meses durante a fase de crescimento da criança.


0 – 6 meses: Proteção

Nos primeiros meses de vida o pé representa um importante órgão sensorial e permite ao bebê receber informações sobre o ambiente ao seu redor. As meias e os calçados devem ser usados somente para conforto e proteger do frio, portanto deve-se estimular a criança deixando os pés descalços na maior parte do tempo.


6 – 9 meses: Exploração

Nesta fase começa a exploração motora que lhe permite adquirir força muscular e descobrir novas sensações táteis. A criança explora o ambiente ao seu redor através do tato e dos movimentos das pernas e dos braços.


9 – 12 meses: Engatinhar

Por volta dos nove meses inicia a fase de engatinhar da criança, importante para a formação das curvas da coluna, desenvolvimento da coordenação motora e fortalecimento dos ossos e músculos dos membros. As meias e os calçados deverão ser flexíveis, confortáveis e com mecanismos antiderrapantes para proteger e ajudar a criança a ter melhor aderência em pisos escorregadios.


1 – 3 anos: Caminhar

Aos 12 meses a criança começa a andar. Neste período o pé, que se apresenta fisiologicamente plano, recebe os primeiros estímulos plantares causados pelos exercícios dos primeiros passos. Estes conjuntos de estímulos é que irão desenvolver os músculos e formar lentamente o arco plantar. É importante a criança sentir vários tipos de superfícies de apoio e a irregularidade do terreno, para estimular constantemente a formação do pé, por isso a importância em deixar a criança caminhar descalça. Se o local necessitar de proteção para os pés, o calçado nesta fase deve ser leve, bastante flexível e com solado antiderrapante.


3 anos em diante: Correr

A partir dos 3 anos a criança já caminha com segurança e a corrida torna-se um exercício cotidiano. É importante possibilitar a corrida da criança com segurança, em locais livres de acidentes. As vias de trânsito de carros e motos, lugares que possibilitem a queda de altura ou que tenham lagos, rios ou piscinas devem ser evitados. Os calçados devem ser leves, flexíveis e resistentes para que não deformem com facilidade.

PREVENÇÃO E CUIDADOS PARA O PÉ DIABÉTICO

1. Controlar rigidamente os níveis de açúcar no sangue, cuidar a dieta e utilizar a medicação corretamente são atitudes primordiais para evitar qualquer complicação relacionada ao diabete.

2. Examinar os pés diariamente á procura de lesões, áreas avermelhadas, unhas encravadas ou feridas abertas.


3. Visualizar a planta dos pés e o espaço entre os dedos com a ajuda de um espelho. Caso tenha dificuldade para enxergar, peça ajuda para outra pessoa.


4. Mantenha os pés limpos e secos. Tenha cuidado com a temperatura da água para evitar queimaduras, não deixe os pés de mollho e seque bem todo o pé, a região entre os dedos e as unhas.

5. Não use bolsas de água quente nos pés

6. Utilize creme hidratante na região do calcanhar, planta e dorso do pé. Evite a região entre os dedos, pois isso propicia a formação de frieiras.

7. Corte as unhas retas, sem arredondar os cantos, isso evita cortes na pele e que elas encravem na lateral do dedo. O ideal é que seja feito por um profissional (podólogo) que saiba que você tem diabetes.

8. Calosidades são sinais de atrito e pressão localizada. Podem indicar que os sapatos estão apertados ou estão ocorrendo deformidades nos dedos. Consulte um especialista para adaptar novos calçados ou corrigir essas deformidades.

9. Calos podem ser removidos lixando-os suavemente com uma lixa fina ou pedra-pome, cuidando para não haver sangramento. Caso sejam muito espessos ou com rachaduras, devem ser avaliados por um especialista.

10. Os sapatos para pé diabético devem ser confortáveis, acolchoados e sem costura interna. A porção superior deve ser de couro macio. A parte da frente deve ser rígida e larga para acomodar os dedos. Sua altura deve ser aumentada, suficiente para adaptar uma palmilha de couro moldada que distribua as pressões uniformemente na planta do pé.

11. Procurar usar sempre meias brancas de algodão, que transpiram melhor e permite avaliar qualquer sinal de secreção ou sangramento que possa ocorrer. Evitar meias de material sintético, com furos, dobras ou costuras em relevo. Não usar meias apertadas ou com elástico.

12. Inspecionar periodicamente o interior dos sapatos, procurando objetos estranhos, costuras soltas ou saliências internas. Amacie calçados gradualmente, use-os por uma ou duas horas de cada vez e sempre cheque seus pés a procura de áreas avermelhadas. Não use sandálias abertas ou de material sintético que possam fazer atrito e lesões entre os dedos ou no dorso do pé.

O PÉ DIABÉTICO

PÉ DIABÉTICO:

Chamamos de pé diabético o conjunto de alterações neurológicas e vasculares, que acomete os pés do pacientes portadores de diabete e que podem levar a complicações graves ou até mesmo à amputação.

A mudança mais comum e significativa é a perda da sensibilidade do pé, isto é chamado de neuropatia; e está relacionada também com a diminuição da circulação sanguínea.

Isto ocorre porque o açúcar alto no sangue lesa as terminações nervosas e a parte interna das pequenas artérias do pé.

Essas alterações ocorrem lentamente, quase imperceptíveis para o paciente e quanto maior o tempo de doença, maior a chance de desenvolver o pé diabético.


NEUROPATIA DIABÉTICA:

É a perda da função dos nervos do pé, principalmente da sensibilidade dolorosa e tátil. Isso ocorre em 10 % a 15 % dos diabéticos e em até 50 % dos pacientes com diabete há mais de 25 anos.

Sem sensibilidade, o paciente não percebe quando acontece um ferimento, uma contusão ou quando o calçado está machucando os dedos ou a planta do pé.

Essas lesões podem evoluir rapidamente e formar bolhas e feridas abertas (úlceras), possibilitando assim a entrada de microorganismos e causar uma infecção no pé.

O diagnóstico de neuropatia é feito pelo médico especialista através de exames que testam a sensibilidade tátil e dolorosa em diversos pontos do pé.

Teste de Sensibilidade

ÚLCERAS DIABÉTICAS:

Úlceras são feridas abertas ocasionadas por aumento da pressão local ou por ferimento (corte) na pele. Normalmente relacionadas com a insuficiência de circulação sanguínea do pé.

No paciente diabético essas lesões são indolores e aumentam de tamanho rapidamente se não forem visualizadas e tratadas precocemente.

Por ser uma ferida aberta, as úlceras podem facilmente infectar e se tornar um problema ainda maior caso a infecção invada os tecidos e alcance os ossos do pé (osteomielite). Em alguns casos é necessária a cirurgia para limpeza e desbridamento das lesões mais profundas ou até mesmo a amputação de dedos ou parte do pé para sanar a infecção.
Úlceras

INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO:

Uma infecção em qualquer paciente com diabetes deve ser considerada grave. Abcesso, secreção purulenta, mau cheiro, área inchada e avermelhada, podem ser um dos sinais de infecção e deve ser avaliado o quanto antes por um especialista.

O paciente diabético com infecção apresenta mal-estar geral, febre alta e aumento dos níveis de açúcar no sangue, sendo difícil de controlar mesmo alterando as doses de insulina.

A falta de sensibilidade e a diminuição da circulação sanguínea dificultam a cicatrização e a chegada de antibióticos no local da infecção. Caso haja deficiência importante da circulação sanguínea do pé ou da perna, o paciente pode necessitar de uma cirurgia vascular para restaurar a perfusão.


 Infecção 

Úlceras Infectadas

LESÕES ÓSSEAS:

Assim como as lesões de pele, o paciente com diabetes também perde a sensibilidade para fraturas, deslocamentos ou micro-traumas ocorridos nos ossos do pé e tornozelo. Chamamos essa condição de Artropatia de Charcot e pode levar a deformidades graves se não for devidamente tratada.

Artropatia de Charcot

A artropatia de Charcot é um dos problemas mais sérios do pé diabético. Na maioria das vezes inicia somente com um inchaço, mas pode ser precedida por algum tipo de trauma ou entorse do pé ou tornozelo.

As fraturas e deslocamentos da artropatia de Charcot são tratadas com imobilização com aparelho gessado (gesso de contato total) ou órtese por longo período de tempo. Muitas vezes a artropatia de Charcot cura sem haver a necessidade de cirurgia, mas, em alguns casos, pode necessitar de tratamento cirúrgico para fixar as articulações envolvidas, remover saliências ósseas ou corrigir deformidades graves.

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HALLUX RIGIDUS

1. O que é Hallux Rigidus ?

Hallux Rigidus é uma desordem degenerativa da maior articulação do primeiro dedo do pé (dedão). Essa alteração leva ao desgaste da cartilagem (artrose), com formação de bicos e protuberâncias ósseas e rigidez que pode progredir até o bloqueio completo do movimento do dedo. A dor pode variar de acordo com o grau de evolução da doença, com o tipo de calçado utilizado e com a atividade física exercida. Em 80 % dos casos existe o acometimento bilateral.
















2. Qual a diferença entre Hallux Rigidus e Joanete (Hallux Valgus) ?

As duas alterações acometem a mesma articulação, porém, o Joanete é mais freqüente na população que o Hallux Rigidus.
O joanete apresenta-se como uma deformidade angular, isto é, o dedo desvia-se para o lado, formando um ângulo e uma calosidade medial, muitas vezes dolorosa. Além disso, o joanete raramente apresenta rigidez ou bloqueio do movimento do dedo.
No Hallux Rigidus não ocorre o desvio lateral do dedo. A degeneração articular forma bicos ósseos, principalmente no dorso da articulação, que bloqueia o movimento e causa dor quando o dedo é submetido à extensão e flexão.

3. O que causa o Hallux Rígidus ?

As causas são variadas e ainda controvertidas. Sabe-se que contusões repetitivas e traumas podem ocasionar lesões na cartilagem e levar ao desgaste precoce (artrose). Assim como pessoas obesas ou pessoas que exercem profissões ou atividades esportivas que possam sobrecarregar e causar impactos entre os ossos da articulação envolvida.
Doenças como gota, artrite reumatóide (reumatismo), psoríase e infecções também podem acometer a articulação do dedo e ocasionar a destruição da cartilagem.
Ainda existe o desenvolvimento do Hallux Rigidus relacionado à formação genética e às alterações anatômicas preexistentes do pé e do primeiro dedo (dedão).


4. Com que idade pode ocorrer o Hallux Rígidus ?

Há duas faixas etárias onde o Hallux Rígidus pode ocorrer mais comumente. Em adolescentes, ocasionado por lesões relacionadas á prática de esportes e atividades de impacto como dança, salto e corrida; e em adultos, secundário aos processos degenerativos por sobrecarga articular ou doenças sistêmicas.


5. Quais os sinais e sintomas do Hallux Rígidus ?

Inicialmente:

• Dor e edema na articulação do dedo maior do pé (dedão).
• Rigidez leve, normalmente ao acordar, podendo ser agravada pelo frio
• Dificuldade para correr, agachar ou saltar
• Desconforto com calçados que apertam a frente do pé

Com o avanço da doença:

• Dor importante, mesmo durante o repouso
• Aumento e deformidade da articulação
• Rigidez grave ou bloqueio total do movimento
• Mudança na forma de caminhar e do apoio do pé


6. Como é feito o diagnóstico de Hallux Rígidus ?

O diagnóstico é feito através da história clínica do paciente e do exame físico dos pés por um especialista. O raio X deve ser feito de ambos os pés e serve para avaliar o grau do Hallux Rígidus e o comprometimento articular, além de outras alterações concomitantes.
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais fácil é a correção e melhor o resultado do tratamento.


7. Quais os tratamentos para o Hallux Rigidus ?

O tratamento conservador, sem cirurgia, só é indicado nos casos leves e iniciais; onde a dor é esporádica, com nenhuma ou mínima perda do movimento e exames radiológicos normais. Nesses casos, o uso de medicação antiinflamatória, a imobilização temporária, a modificação do tipo de calçado e a proteção para realizar atividades de impacto ajudam a minimizar os sintomas e a retardar a evolução da doença.
O tratamento cirúrgico é indicado na maioria dos casos, principalmente quando existe perda do movimento e a dor torna-se um sintoma importante. Na seleção do procedimento deverá ser levada em consideração a extensão da doença com base nos resultados do exame radiológico, a idade do paciente, o nível de atividade, entre outros fatores.
Existem vários tipos de cirurgia que são empregadas para o tratamento do Hallux Rigidus de grau moderado a grave.
As osteotomias e queilectomias são procedimentos utilizados para descomprimir a articulação e retirar os bicos ósseos que causam o impacto, melhorando assim o movimento e aliviando a dor.
A capsuloplastia de interposição consiste na descompressão da articulação e colocação de tecido flexível (cápsula) entre os ossos, reconstruindo assim o espaço e substituindo a cartilagem degenerada por tecido fibroso. Isto permite manter certo movimento articular e propicia o alívio da dor.
A artrodese articular, isto é, a fusão dos ossos para eliminar o movimento da articulação e conseqüentemente a dor, é utilizada como alternativa de tratamento definitivo. O dedo deve ser posicionado de forma a manter o conforto para deambular sem ocasionar atrito com o calçado ou o contato excessivo com o chão.
Estão em estudo vários tipos de próteses metálicas ou de materiais sintéticos para substituir a articulação degenerada. Embora a idéia seja promissora, nenhuma delas teve, a médio e longo prazo, resultados melhores que as técnicas biológicas descritas anteriormente.
A duração do período de recuperação pode variar, dependendo do procedimento realizado.



JOANETE - Perguntas Frequentes

1. O que é o Joanete ?

Joanete é uma deformidade do primeiro dedo do pé, ao nível da articulação que o une ao restante do pé (articulação metatarso-falangeana), na qual forma uma proeminência medial e desvio lateral do dedo. A deformidade é mais corretamente chamada de Hallux Valgus.

2. O que é Hallux Valgus ?

É o mesmo que joanete. Hallux é o termo em Latim que significa o maior dedo do pé (1º dedo), o chamado dedão do pé, e Valgus a posição que este assume em relação ao eixo longitudinal do corpo, isto é, em valgo (afastando-se do eixo do corpo).

3. Qual a causa do joanete ?

O principal fator para que ocorra a deformidade do joanete é a hereditariedade (pé plano, herança familiar genética, frouxidão ligamentar familiar) e o segundo, é o uso de sapatos de salto alto e bico fino. Existem ainda outras causas como as doenças degenerativas (artrite reumatóide, artrose, gota) e alterações neurológicas (derrame, paralisia cerebral, trauma medular).

4. O joanete só ocorre em pessoas adultas ?

Não. A deformidade pode ocorre durante os anos puberais ou na adolescência, e é conhecida como Hallux Valgus Juvenil.

5. Quais outras deformidades podem também estar presentes.

Além da deformidade, o paciente com joanete pode apresentar uma calosidade na borda interna do pé (ao lado da articulação desviada) podendo ser dolorosa e incômoda para o uso de alguns tipos de calçados. Também pode apresentar deformidades nos outros dedos do pé e calosidades plantares.

6. A dor do joanete pode ser tratada sem cirurgia ?

Sim. A modificação do tipo de sapato usado, aumentando a largura e restringindo o uso de bicos finos alivia a pressão sobre a calosidade. O uso de protetores e acolchoamentos também pode aliviar os sintomas. É importante frisar que a deformidade não regride sem o procedimento cirúrgico, apenas a dor e a inflamação da calosidade pode ser aliviada com os meios conservadores.

7. Qual o objetivo do tratamento cirúrgico para o joanete ?

O objetivo primário do tratamento cirúrgico é aliviar a dor do paciente, restaurando a relação anatômica articular e o alinhamento do dedo.

8. Como é feita a anestesia para a cirurgia do joanete

A anestesia utilizada é o bloqueio realizado ao nível do pé e tornozelo sob sedação do paciente, o que minimiza os riscos e promove um maior tempo de analgesia. Em alguns casos, pode ser feito o bloqueio ao nível da coluna (anestesia raquimedular), principalmente quando a cirurgia for realizada nos dois pés.

9. Como é realizada a cirurgia do joanete ?

Existem centenas de técnicas cirúrgicas para a correção do joanete. As técnicas mais atuais dispensam o uso do gesso e a retirada de fios de aço após a cirurgia, são mais eficientes e propiciam uma reabilitação mais rápida e menos dolorosa.
A técnica de realinhamento articular com corte ósseo (osteotomia) em V (tipo Chevron) é uma das mais utilizadas hoje em dia. Consiste em redirecionar o primeiro dedo (Hallux) através de um corte ósseo e fixação com micro-parafusos. Esses não interferem nas outras estruturas e não necessitam ser retirados posteriormente.

10. A cirurgia do joanete pode ser realizada ambulatorialmente ?

Sim. Primeiramente é necessária uma avaliação clínica básica para excluir alguns fatores de risco para complicações. Pacientes idosos, fumantes, diabéticos, com história de trombose, alergia a medicações, complicações em cirurgias prévias, doença cardíaca, doença pulmonar ou simplesmente com sensibilidade aumentada para dor requerem maiores cuidados pós-operatórios.
Estando o paciente ciente e devidamente avaliado, a cirurgia em regime ambulatorial deve ser feita em bloco cirúrgico hospitalar, com instrumental adequado e sala de recuperação equipada.
O paciente só terá alta após sua completa recuperação anestésica, lúcido, deambulando e com presença de familiar ou acompanhante responsável.

11. A cirurgia do Joanete é muito dolorosa ?

Não. As técnicas antigas eram mais dolorosas, pois preconizavam o uso de fios metálicos que permaneciam para fora ou sob a pele até serem retirados e o uso de bota de gesso. Atualmente as técnicas são mais precisas, os instrumentais são mais apropriados e são utilizados micro-parafusos que permanecem dentro do osso, não interferindo nas outras estruturas e não necessitando serem retirados posteriormente. Também não se utiliza a bota de gesso hoje em dia.
O bloqueio anestésico é bastante eficaz nas primeiras 12 horas. Além disso, o paciente recebe medicação analgésica e anti-inflamatória suficiente para permanecer confortável nos primeiros dias de pós-operatório.

12. Como é o pós-operatório ?

Após a cirurgia o paciente é liberado para caminhar somente com a utilização da sandália com apoio no calcanhar (Sandália de Barouk). Curativo é feito na primeira semana e os pontos são retirados após 14 dias. Exames de RX são realizados para visualizar o progresso da consolidação óssea e o realinhamento articular do dedo.Após 45 dias, em média, o paciente é liberado para o uso de calçados de salto baixo até a completa recuperação.Sessões de fisioterapia podem ser necessárias para ajudar a diminuir o inchaço (edema) e ganhar movimento do dedo.
A orientação adequada e o seguimento correto pelo paciente no pós-operatório garantem o sucesso do tratamento, diminuindo a chance de resultados insatisfatórios e complicações.

13. O pé fica inchado por muito tempo ?

O edema pós-operatório diminui gradativamente ao longo do período de cicatrização e consolidação óssea
do pé. Após os primeiros 2 meses da cirurgia, o pé pode continuar um pouco inchado ou alternar seu tamanho ao longo do dia, isto ocorre por características próprias e readaptação da circulação sanguínea do pé e também depende da atividade do paciente.

14. Quais são as complicações mais comuns na cirurgia do joanete ?

Abertura da sutura
Infecção superficial
Encurtamento do dedo
Desvio do corte ósseo
Não consolidação óssea

15. O joanete pode voltar ? Recidivar ?

Sim. Sempre existe uma perda mínima da correção após alguns anos da cirurgia. A recidiva completa da deformidade pode ocorrer caso o paciente não siga corretamente as orientações do seu ortopedista. Pacientes jovens são mais propensos a voltar a usar calçado de salto alto e bico fino rotineiramente, promovendo novamente um fator deformante da articulação do dedo.

16. Que resultados podem ser esperados da cirurgia do joanete ?

Excluindo fatores de risco como: diabetes, doenças reumáticas, fumo, álcool, déficit vascular e outras alterações que influenciariam no pós-operatório, pode-se esperar 90% dos pacientes com bons resultados.

JOANETE (HALLUX VALGUS):

Hallux é o termo em Latim que significa o maior dedo do pé (1º dedo), o chamado dedão do pé, e Valgus a posição que este assume em relação ao eixo longitudinal do corpo, isto é, em valgo (afastando-se do eixo do corpo).

O joanete é a patologia mais comum que ocorre nos pés dos adultos hoje em dia (30 % da população moderna possui algum grau de deformidade), principalmente nas mulheres que utilizam calçados de salto alto e bico fino, exercendo assim um fator extrínseco (externo) importante, que propicia a degeneração da articulação do primeiro dedo e auxilia para que aconteça tal deformidade. É 10 vezes mais comum nas mulheres do que nos homens !

Existem também outros fatores que contribuem para que a deformidade ocorra, como: doenças degenerativas (artrite reumatóide, gota, etc..), hereditariedade (pé plano, herança familiar, frouxidão ligamentar familiar) e alterações neurológicas (derrame, paralisia cerebral, trauma de coluna (medular).

O joanete inicia, na maioria dos casos, na segunda década de vida e pode ser unilateral ou, mais comumente, bilateral. Tem pouca relação com a atividade ocupacional e nenhuma prevalência para destros ou canhotos.

Além da deformidade, o paciente com joanete pode apresentar uma calosidade na borda interna do pé (ao lado da articulação desviada) podendo ser dolorosa e incômoda para o uso de alguns tipos de calçados. Também pode apresentar deformidades nos outros dedos do pé e calosidades plantares.

O tipo de joanete e o grau de deformidade devem ser avaliados pelo exame clínico especializado e RX.

O uso de aparelhos para melhorar o posicionamento dos dedos e palmilhas pode aliviar parcialmente e provisoriamente os sintomas, porém o seu uso não previne e não corrige a deformidade.

Quando a correção é necessária, a única opção é a cirurgia. Esta deve ser específica para cada paciente, pois o joanete tem algumas variáveis que interferem no tratamento, como: sintomas existentes, expectativa do paciente, idade, gravidade da deformidade, presença ou não de desgaste das articulações envolvidas e a existência de queixas associadas, como deformidades nos outros dedos ou calosidades.

A anestesia utilizada é o bloqueio realizado ao nível do pé e tornozelo sob sedação do paciente, o que minimiza os riscos e promove um maior tempo de analgesia ou, em alguns casos, o bloqueio ao nível da coluna (raquimedular).

Existem centenas de técnicas cirúrgicas para a correção do joanete. As técnicas mais atuais dispensam o uso do gesso e a retirada de fios de aço após a cirurgia, são mais eficientes e propiciam uma reabilitação mais rápida e menos dolorosa.

A técnica de realinhamento articular é uma das mais utilizadas hoje em dia. Consiste em redirecionar o primeiro dedo (Hallux) através de um corte ósseo em V e fixar com micro-parafusos internamente. Esses não interferem nas outras estruturas e não necessitam ser retirados posteriormente.

Existe também a técnica percutânea e minimamente invasiva para tratamento do joanete, isto é, a cirurgia é realizada através de pequenos furos na pele. Esta técnica é pouco utilizada no Brasil e também envolve corte ósseo com brocas para promover o realinhamento do dedo. A desvantagem deste tipo de procedimento é a não visualização dos nervos, veias e artérias, aumentando a chance de lesão destas estruturas. Além disso, a correção da deformidade não é tão precisa como na técnica descrita anteriormente e a fixação do corte ósseo não é realizada de forma rígida com micro parafusos.

O apoio é permitido imediatamente após a cirurgia com o uso de uma sandália ortopédica (tipo Barouk), seu uso é mantido por 45 dias em média até a consolidação dos ossos do pé. Após esse período o paciente é liberado para calçar sapatos fechados com salto baixo, até a completa recuperação através da fisioterapia (inchaço e melhora do movimento).

A orientação adequada e o seguimento correto pelo paciente no pós-operatório garantem o sucesso do tratamento, diminuindo a chance de resultados insatisfatórios e complicações.
   Pré-operatório                         Pós-operatório

A FASCITE PLANTAR E O ESPORÃO DO CALCÂNEO



Era uma vez uma dor que fincava, fisgava, ardia e latejava a planta do pé. O dono dessa dor, pacientemente se dirige a uma nova consulta levando consigo inúmeros exames, várias histórias de tentativas de tratamentos e muitas dúvidas sobre o que estará acontecendo com o seu pé.


A dor plantar calcaneana é uma das queixas mais comuns ouvidas pelos ortopedistas e especialistas em cirurgia do pé. A maioria dos pacientes são trabalhadores de meia idade, ativos e incomodados com a dor e o transtorno que ela traz em suas vidas diárias.



1. Quais as causas dessa dor plantar ?


Existe muitas alterações que podem ocasionar a dor plantar calcaneana. A lesão aguda por um trauma, o impacto repetitivo no esporte ou no trabalho, a atrofia e a diminuição da espessura da gordura plantar, infecções bacterianas e compressões de nervos ao nível do pé e tornozelo. A dor plantar também está relacionada com sobrepeso e obesidade, principalmente se este ganho de peso ocorreu abruptamente.



2. O que é Fascite Plantar ?

Fáscia plantar é o principal ligamento que percorre a planta e segura o arco do pé, como uma fita larga tensionada do calcanhar até os dedos.




A fascite plantar é um processo inflamatório doloroso na inserção da fáscia plantar junto ao calcâneo e sua evolução reflete um processo autolimitado, com resolução dos sintomas dentro de um ano em média .

Esse processo inflamatório ocorre por estresse e microrrupturas na interface entre a fáscia e o osso calcaneano, a chamada êntese. As causas são variadas e algumas foram citadas acima. Nesse local forma-se um constante processo de cicatrização e lesão ao mesmo tempo.



3. Como é a dor da Fascite Plantar ?

A dor pode ser intensa, pontual como se um prego estivesse cravado ou algo estivesse sendo rasgado. Ela é maior ao levantar da cama pela manhã logo nos primeiros passos, melhorando com o passar do dia. Outras vezes, após permanecer muito tempo sentado, os primeiros passos podem acarretar dor forte.



4. E o Esporão do Calcâneo ?

Ao contrário do que muitas pessoas acreditam, esse osteófito (o chamado esporão) não é culpado pela dor. Ele simplesmente é uma calcificação interna de outra estrutura do pé, o tendão flexor curto do hálux.

O esporão não tem relação direta com a fáscia plantar e a sua direção é para anterior, isto é, ele aponta para frente do pé e não para a planta.

Cerca de 15 % das pessoas possuem o esporão do calcâneo e somente 50 % das pessoas que sofrem de dor plantar calcaneana apresentam o esporão.




5. Como é feito o diagnóstico de Fascite Plantar ?

O diagnóstico de fascite plantar é essencialmente clínico. A história detalhada do paciente, a caracterização da dor e o exame físico do pé nos dão dados suficientes para o diagnóstico de fascite plantar

Alguns exames de imagem ajudam a excluir outras causas de dor calcaneana:

O raio-x não revela a fascite plantar, mas pode nos mostrar cistos ou tumores ósseos do calcâneo, também mostra a calcificação do esporão, apesar de não ser ele o culpado pela dor.

A ultrassonografia é um exame barato e pode mostrar espessamento e aumento de líquido ao redor da fáscia, caracterizando o processo inflamatório.

A ressonância nuclear magnética é o melhor exame para visualizar a fasciíte plantar, porém não é necessária para o diagnóstico além de ser extremamente cara.


6. Qual o tratamento para a Fascite Plantar ?

O tratamento da fascite plantar é essencialmente conservador, isto é, sem a necessidade de cirurgia ou métodos invasivos, e depende muito da atitude e perseverança do paciente.

A medicação antiinflamatória pode ser usada para controlar a dor por curto período, melhorando parcialmente e temporariamente o sintoma por alguns dias.

Palmilhas moldadas ajudam a sustentar o arco do pé e distribuir melhor a carga, além de diminuir o impacto com o solo da região plantar afetada.

A fisioterapia é a principal arma para tratar a fasciíte plantar. Ela deve ser realizada com freqüência e persistência. Um bom programa de alongamento da panturrilha e do pé é essencial, além da orientação fundamental ao paciente para realização desses exercícios diários em casa.










O controle do peso corporal é importante e ajuda a diminuir o stress sobre a fáscia plantar, além de propiciar melhor condição física para realizar os exercícios fisioterápicos.

Pode ser utilizado uma órtese noturna ao nível da perna e do pé – “Night Splint” – para manter o alongamento da fáscia plantar e da musculatura posterior durante a noite. Essa órtese melhora consideravelmente a dor matinal, a forte dor que ocorre nos primeiros passos da manhã.




A infiltração é contra-indicada pela ocorrência de lesão mecânica da agulha e lesão química ocasionada pelo uso de corticóide diretamente no tendão da fáscia plantar, podendo ocorrer aumento da degeneração, ruptura e até mesmo infecção.

O tratamento através da utilização de ondas de choque vem sendo empregado em algumas clínicas. O custo do tratamento é elevado e não há ainda estudos que indicam a sua utilização em casos iniciais de dor plantar. Sua utilização foi aprovada pelo FDA americano somente em casos crônicos, onde a dor persiste após 6 meses a 1 ano de tratamento bem realizado e orientado, e tem uma variação de 50 a 80% de bons resultados.

A cirurgia para liberação parcial da fáscia plantar (alongamento cirúrgico) cientificamente não traz nenhum benefício. Sua indicação é extremamente rara, somente para casos que não tiveram nenhum grau de alívio da dor após, pelo menos, 1 ano de tratamento conservador continuado e bem realizado.

BAROPODOMETRIA - TESTE DA PISADA

O que é Baropodometria ? 

Baropodometria é um exame computadorizado que mede e quantifica as pressões nas diversas partes da planta do pé durante o apoio. Estas pressões podem ser medidas com o paciente parado (fase estática) ou com o paciente caminhando (fase dinâmica). 


Como é feito o exame de Baropodometria ? 

O exame consiste em uma fina plataforma com inúmeros sensores de pressão conectada a um computador. O exame é realizado em duas fases: a estática e a dinâmica. 

Na fase estática, o paciente permanece sobre a placa apoiando os dois pés enquanto são coletados os dados da variação de pressão, variação do centro de gravidade e o tipo de pisada. 

Na fase dinâmica, o paciente caminha normalmente e realiza um passo sobre a placa, pisando cada pé separadamente, isto é, apoiando um pé de cada vez. Nesta fase pode-se avaliar a trajetória dinâmica da carga corporal, o tempo de apoio em cada parte da planta do pé e os picos de pressão durante a marcha.




Para que serve a Baropodometria ? Indicações. 

A baropodometria serve para quantificar e avaliar com maior precisão o tipo de pisada e as alterações que as doenças que envolvem os pés causam na marcha do paciente. 


Tipo de Pisada: Avaliação da pisada neutra, pisada pronada (pé chato, pé plano) ou pisada supinada (pé cavo, pé alto). 

Calosidades: Determina as áreas de maior pressão e correlaciona com possíveis calosidades plantares. 

Dor plantar: Avaliação de metatarsalgias (dor na porção plantar e frontal do pé). 

Áreas de risco (Diabetes): Ótimo exame para mapear as áreas de maior pressão na planta do pé, prevenindo lesões pela perda da sensibilidade, que coloca em risco o aparecimento de úlceras de pressão e feridas em pacientes diabéticos. 

Alterações Anatômicas: Avaliação de traumas, amputações e deformidades congênitas do pé que causam transtornos por alterações do apoio e da marcha. 

Prescrição de Órteses: A baropodometria nos auxilia a prescrever palmilhas e outros tipos de órteses plantares com maior precisão. 

Avaliação de Tratamentos: Permite comparar o processo evolutivo de um tratamento ortopédico, cirúrgico ou conservador, confrontando o estado inicial (primeiro exame) com um estado atual (último exame).

GOTA E ARTRITE GOTOSA

O que é Gota ?

É uma das mais antigas doenças descritas pela humanidade. É considerada crônica e progressiva, podendo causar sérias deformidades articulares e invalidez se não tratada corretamente.

A gota acomete cerca de 50.000 pessoas no Brasil. Sua maior incidência são homens (95%), com idades entre 30 e 50 anos.

A gota é uma alteração metabólica das proteínas (purinas) que leva ao aumento do ácido úrico no sangue (hiperuricemia). Este aumento na concentração de ácido úrico pode provocar a formação de minúsculos cristais de urato que se depositam nos tecidos, principalmente nas articulações. O depósito de cristais nos tecidos forma nódulos inflamatórios e dolorosos; nas articulações provoca episódios recorrentes de inflamação (artrite gotosa) e nos rins pode formar cálculos de ácido úrico.













Podagra - Deposição de Ácido Úrico no Hállux


Qual a causa da doença gotosa ?

Essa alteração metabólica pode ser considerada de causa primária (genética e hereditária) ou secundária, induzida por outras doenças, drogas ou medicamentos.


A ingestão de bebida alcoólica em qualquer quantidade é uma causa comum de hiperuricemia, podendo causar a gota.


A dieta rica em proteínas e gorduras também é responsável pelo aumento do ácido úrico no nosso organismo.


Doenças como hipertensão, insuficiência renal, obesidade e hipotireoidismo estão relacionadas ao aumento do ácido úrico, assim como as drogas diuréticas e anticoagulantes orais.



Como é feito o diagnóstico de Gota ?

O diagnóstico de gota é feito com base na história e sintomas relatados pelo paciente . Crises agudas geralmente iniciam durante a noite, com dor intensa, inchaço e vermelhidão de uma única articulação. Pode haver febre.

O exame físico pode revelar a formação de tofos, que são formações nodulares de cristais urato, depositados em alguns tecidos como: borda da orelha, ponta do nariz e superfície das articulações, principalmente dos cotovelos, dos joelhos, das mãos e dos pés.

Tofos Gotosos na Mão

Tofos Gotosos na Mão
















Tofos Gotosos no Pé e Tornozelo

Os exames laboratoriais mostram elevação dos níveis de ácido úrico no sangue (> 7 mg/dl), mas sozinho não permite fazer o diagnóstico de gota.

O diagnóstico direto e de certeza é feito através da visualização dos cristais de ácido úrico, através de um microscópio, no líquido de dentro da articulação (líquido sinovial). Porém, é preciso realizar uma punção articular para coletar uma amostra do líquido articular.

Cristais de Ácido Úrico no Microscópio

O exame de raio x serve para visualizar os efeitos da degeneração e o grau de acometimento da articulação inflamada.


RX: Destruição articular pela Artrite Gotosa


O que é a Artrite Gotosa ?

Artrite gotosa é a inflamação aguda das articulações ocasionadas por depósito de cristais de ácido úrico nas paredes internas da cápsula e no líquido articular (líquido sinovial). Essa inflamação causa muita dor, inchaço e vermelhidão ao paciente gotoso.

Isto ocorre porque o sistema imunológico reage tentando destruir e absorver os cristais formados, mas, em contrapartida, também acaba lesionando e degenerando a cartilagem articular.

Normalmente acomete uma única articulação. Um dos locais mais afetados é a articulação do maior dedo do pé (dedão), a chamada podagra. O joelho e o tornozelo também são sítios freqüentes.

A gota pode causar também crises de bursites e tendinites caso haja inflamação das bursas e tendões ao redor das articulações.

A maioria dos pacientes com gota vai experimentar repetidas crises de artrite ao longo dos anos.



Como é o tratamento da Gota e da Artrite Gotosa ?

O tratamento da gota envolve orientar a dieta, tratar as doenças associadas e normalizar os níveis de ácido úrico no sangue.

A dieta consiste em diminuir a ingestão de carnes vermelhas, frutos do mar, miúdos, embutidos, além da abstinência alcoólica.

A ingestão aumentada de líquidos diminui o risco de crises agudas e previne a formação de cálculos renais de ácido úrico.

É importante a redução do peso em pacientes obesos e o tratamento da das doenças relacionadas (hipertensão, insuficiência renal, hipotireoidismo, etc).

A redução dos níveis de ácido úrico é feita com fármacos específicos como o alopurinol e benzbromarona. Essa medicação não deve ser tomada durante a crise inflamatória aguda.

Na artrite gotosa, o tratamento da crise aguda de dor e inflamação é feito com compressas de gelo, medicação antiinflamatória, analgésicos potentes e colchicina.

O tratamento cirúrgico está indicado quando ocorre grande deformidade articular por degeneração e destruição óssea. Deformidades graves e dolorosas impedem o paciente de realizar tarefas cotidianas como calçar calçados ou pegar objetos com as mãos. Em alguns casos pode ser indicada a amputação da porção atingida, principalmente se houver úlceras ou infecção dos tofos gotosos.

Grande tofo gotoso retirado da porção lateral do tornozelo. A deformidade dificultava o uso de calçados.