Dr. Silvio Maffi

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Porto Alegre, RS, Brazil
Médico Ortopedista Especialista em Clínica e Cirurgia do Pé e Tornozelo

quinta-feira, 1 de janeiro de 2009

FRATURAS DO TÁLUS

O tálus é principal osso de conexão entre o pé e a perna, está envolvido em vários planos de movimento e é responsável pela transferência das forças de pressão e tração para o pé.

Ele é composto por 3 partes: a cabeça, o colo (pescoço) e o corpo. A maior parte de sua superfície (2/3) é coberta de cartilagem. A cabeça articula-se anteriormente com o osso navicular, responsável pelo movimento do pé para esquerda e para a direita (adução e abdução); o corpo articula-se inferiormente com o calcâneo, responsável pelo movimento para dentro e para fora do pé (inversão e eversão) e, em sua porção superior, articula-se os ossos da perna (fíbula e tíbia), responsável pelo movimento para cima e para baixo (dorsiflexão e plantiflexão) do tornozelo. O colo não possui cartilagem articular, conecta a cabeça ao corpo e recebe inserções ligamentares e capsulares, além de ser um local importante para a vascularização do tálus.

Por apresentar uma grande área de cartilagem articular e não possuir nenhuma inserção muscular ou tendínea, o tálus possui um sistema de suprimento sanguíneo limitado e delicado. Sua rede vascular é composta por poucos ramos arteriais e venosos que penetram no interior do osso e se conectam por finos vasos sanguíneos intraósseos.

As fraturas do tálus são consideradas graves e facilmente lesionam articulações muito importantes para os movimentos do tornozelo e do pé. Além disso, estão quase sempre associadas com a lesão vascular local, que causa deficiência circulatória, podendo levar à necrose avascular do tálus, isto é, o infarto (morte) parcial do osso fraturado pela falta de suprimento sanguíneo. A necrose avascular do tálus (ou osteonecrose) é uma das complicações mais graves que pode ocorrer após a fratura do tálus.

As principais causas dessas lesões são acidentes de carro ou moto, atropelamento, queda de altura ou outros tipos de traumas graves.

O diagnóstico radiológico das fraturas do tálus é feito através do raio X de ambos os tornozelos e pés (comparativo). A tomografia computadorizada pode ser solicitada, mas não deve atrasar o tratamento. Ela revela em detalhes os fragmentos e a extensão da fratura, permitindo a correta avaliação e o planejamento cirúrgico.

O objetivo do tratamento cirúrgico dessas fraturas é manter o movimento da articulação subtalar e do tornozelo, restaurando ao máximo a congruência articular e as dimensões anatômicas dos ossos para prevenir a degeneração e o desgaste articular (artrose).

As fraturas da cabeça do tálus são raras (menos de 10 % de todas as fraturas do tálus) e estão relacionadas com outras fraturas concomitantes do pé. Essa fratura envolve a articulação entre o tálus e o navicular, uma área importante coberta de cartilagem, podendo levar à artrose (degeneração) e dor após o tratamento. Fraturas sem deslocamento podem ser tratadas com gesso, sem apoio, por aproximadamente 4 a 6 semanas; fraturas deslocadas devem ser operadas para fixar e restaurar a forma articular; e fraturas impactadas, com grande destruição e afundamento da articulação, podem necessitar de artrodese primária talonavicular (fusão entre o tálus e o navicular).

As fraturas do colo do tálus são as mais comuns (50 % de todas as fraturas do tálus) e são significantemente graves pela freqüência das complicações e longo tempo de reabilitação. Cerca de 64 % dos pacientes apresentam outras fraturas concomitantes. Os principais problemas associados a esse tipo de fratura são: necrose avascular do tálus, pseudoartrose (não união), consolidação com desvio, infecção, perda óssea e artrose.

Elas são divididas em quatro tipos: Tipo 1 – Fratura sem deslocamento, Tipo 2 – Fratura deslocada com desvio subtalar, Tipo 3 – Fratura deslocada com luxação do tornozelo e Tipo 4 – Fratura deslocada com desvio subtalar ou do tornozelo com luxação talo-navicular (cabeça do tálus).

Somente o tipo 1 (sem deslocamento) permite o tratamento sem a necessidade de cirurgia, utilizando a bota gessada por 6 semanas e mais 4 semanas de bota, sem apoio. Os demais tipos de fratura do colo do tálus necessitam de redução precoce e tratamento cirúrgico para fixar os fragmentos. Nas fraturas tipo 3 e 4, ás vezes, pode ser necessário a realização da osteotomia maleolar medial (corte do osso medial do tornozelo) para poder visualizar e reduzir a fratura corretamente.

As fraturas expostas, com abertura da pele, devem ser tratadas com urgência, realizada a limpeza e redução cirúrgica de imediato. Em algumas ocasiões, parte do osso exposto pode ser inviável ou estar exageradamente contaminada, nesses casos existirá uma grande perda óssea e o tratamento indicado é a fusão da articulação do tornozelo ao calcâneo (artrodese).

As fraturas do corpo do tálus representam cerca de 20% das fraturas que envolvem esse osso. Essas fraturas ocorrem por mecanismo de cisalhamento e podem acometer duas superfícies importantes articulares, o dômus talar (articulação do tornozelo) e a base do tálus (articulação subtalar). Somente as fraturas que realmente não possuem nenhum deslocamento podem ser tratadas conservadoramente, sem cirurgia. O mínimo de incongruência entre os fragmentos indica a necessidade de redução e fixação interna cirúrgica.

As fraturas ocasionadas por esmagamento do corpo do tálus são muito graves e de difícil reconstrução. Nesses casos, a retirada completa desse osso (talectomia), com fixação definitiva do tornozelo ao calcâneo (artrodese), pode ser a única opção do cirurgião. Caso haja a tentativa de reconstruir e manter o tálus, um segundo procedimento cirúrgico pode ser indicado para fixar as articulações acometidas (artrodese) se o paciente permanecer com dor crônica ou perder grande parte do movimento.


Possíveis Lesões Decorrentes das Fraturas do Tálus:

Fraturas do tálus são de difícil tratamento e, mesmo com um bom alinhamento e fixação, inúmeras complicações podem ocorrer. Algumas dessas graves complicações são as deformidades, a artrose e a necrose avascular do tálus.

1. Dor e perda de movimento do tornozelo: Ocorre pelo desgaste e degeneração da cartilagem articular da superfície do tálus e da tíbia. Essa degeneração também pode ocorrer caso ocorra necrose avascular do tálus.

2. Dor lateral no pé e rigidez subtalar: A artrose subtalar é degeneração e o bloqueio da articulação entre o tálus e o calcâneo. O paciente sente dor e perde a capacidade de adaptação do pé ao solo, principalmente em terrenos irregulares. Também pode ocorrer em conseqüência da necrose avascular do tálus. O tratamento consiste na artrodese da articulação subtalar, fusionando os ossos acometidos para reduzir a dor do paciente.

3. Deformidades residuais: Um dos problemas com as fraturas do tálus é a dificuldade de visualizar perfeitamente a redução da fratura e o reposicionamento dos fragmentos ósseos. Muitas vezes isso ocasiona a deformidade para dentro (em varo) do pé, causando dor na borda lateral pela modificação do apoio. O tratamento secundário e definitivo para corrigir essa deformidade é a tríplice artrodese, isto é, unir as três articulações da parte detrás do pé.

4. Osteomielite do tálus: A infecção óssea pode ocorrer nos casos onde há a ruptura da pele e exposição do osso fraturado ou mesmo após o procedimento cirúrgico. É uma complicação grave e deve ser tratada com antibióticos potentes, além de ser feito o acompanhamento radiológico e clínico para avaliar a viabilidade de se manter ou não o tálus infectado.


A Necrose Avascular do Tálus (Osteonecrose):

A necrose avascular do tálus (ou osteonecrose) é uma complicação grave e muito comum. Ocorre em 50 % das fraturas do tálus em geral, podendo chegar a 100% nas fraturas com grande deslocamento e luxações articulares. Portanto, é relacionada à gravidade e ao deslocamento da fratura.

Ela ocorre pela ruptura dos pequenos vasos sanguíneos que irrigam esse osso. Como conseqüência, ocorre isquemia (falta de sangue) e a morte das células ósseas. Isso pode acometer a totalidade ou parte do osso do tálus.

O diagnóstico é feito através de exames de raio X. Após a 6ª semana de fratura, pode-se visualizar uma zona de diminuição da densidade óssea (Sinal de Hawkins), indicando a revascularização do tálus. A ausência desse sinal não indica que haverá necrose avascular.

A necrose aparece no raio X como um aumento da densidade óssea, que poderá ocorrer mesmo após 3 meses de fratura. A ressonância nuclear magnética é o melhor exame para diagnosticar a necrose avascular precocemente.

A necrose avascular não interfere na consolidação (união) óssea. Ela não altera a taxa de cura, mas pode alterar a forma do osso, ocasionar seu desmoronamento (colapso), fragmentação e levar à artrose e à degeneração das articulações. Quando ocorre a consolidação óssea (a união da fratura), o paciente é liberado para apoiar o membro afetado, mesmo se existir sinais radiológicos de necrose avascular. Pois é impossível determinar o tempo necessário para que o tálus seja revascularizado (recupere a circulação sanguínea), isso pode acontecer até 5 anos após a fratura.

Quando ocorre o afundamento da articulação pela necrose avascular do tálus as conseqüências podem ser devastadoras, como a perda total da articulação do tornozelo com dor, rigidez e deformidade. O tratamento recomendado é a fusão do tornozelo (artrodese), com a perda permanente do movimento para cima e para baixo. A artrodese não é um procedimento fácil de realizar e a taxa de sucesso deste tipo de cirurgia pode ser imprevisível.

Atualmente em alguns países (não no Brasil) a prótese de tornozelo, que substitui por completo a articulação, vem sendo empregada para tratar a artrose decorrente da necrose avascular do tálus. Essa substituição exige uma boa estrutura óssea para apoiar a prótese, por isso é indicada em casos onde a necrose não é extensa ou uma fusão da articulação subtalar é executada previamente.


Fraturas Menores do Tálus:

As fraturas do processo posterior do tálus ocorrem por traumas em flexão plantar forçada. Ocasiona dor, edema e hematoma na porção posterior e superior ao calcanhar, na frente do tendão calcâneo (Aquiles). O tratamento é conservador, com imobilização sem apoio por 4 a 6 semanas. Em raros casos é necessária a ressecção do fragmento ósseo fraturado, principalmente quando não ocorre a união óssea e o paciente permanece com dor residual.

O processo posterior é formado duas saliências: o tubérculo póstero-medial e o tubérculo póstero-lateral; entre eles passa o tendão flexor longo do Hallux. A fratura do processo posterior muitas vezes é confundida com o Os Trigonum.

O que é o Os Trigonum ?

O Os Trigonum é um osso acessório inconstante, frequente em 10 % da população e pode ser uni ou bilateral. Ele é unido por uma estrutura ligamentar ao tubérculo póstero-lateral do tálus. Em 50 % dos casos ele pode estar fusionado ao tálus, formando um prolongamento ósseo posterior, chamado de processo de Stieda.

As fraturas do processo lateral do tálus passam muitas vezes despercebidas, pois se assemelha muito ao um entorse de tornozelo, com edema, hematoma e e dor lateral.

O diagnóstico é feito pela avaliação cuidadosa dos exames de raio X e pode ser complementado pela tomografia computadorizada. Normalmente são fraturas ocasionadas pela tração dos ligamentos laterais (fratura por arrancamento).

As fraturas sem desvio podem ser tratadas com imobilização gessada por 6 semanas. Fraturas deslocadas necessitam de redução e fixação cirúrgica. Quando o fragmento é muito pequeno, pode ser necessária a sua ressecção.