O Pé Diabético

Chamamos de pé diabético o conjunto de alterações neurológicas e vasculares, que acomete os pés do pacientes portadores de diabete e que podem levar a complicações graves ou até mesmo à amputação.

A mudança mais comum e significativa é a perda da sensibilidade do pé, isto é chamado de neuropatia; e está relacionada também com a diminuição da circulação sanguínea.

Isto ocorre porque o açúcar alto no sangue lesa as terminações nervosas e a parte interna das pequenas artérias do pé.
 

Essas alterações ocorrem lentamente, quase imperceptíveis para o paciente e quanto maior o tempo de doença, maior a chance de desenvolver o pé diabético. 


NEUROPATIA DIABÉTICA:

É a perda da função dos nervos do pé, principalmente da sensibilidade dolorosa e tátil. Isso ocorre em 10 % a 15 % dos diabéticos e em até 50 % dos pacientes com diabete há mais de 25 anos.

Sem sensibilidade, o paciente não percebe quando acontece um ferimento, uma contusão ou quando o calçado está machucando os dedos ou a planta do pé.

Essas lesões podem evoluir rapidamente e formar bolhas e feridas abertas (úlceras), possibilitando assim a entrada de microorganismos e causar uma infecção no pé.

O diagnóstico de neuropatia é feito pelo médico especialista através de exames que testam a sensibilidade tátil e dolorosa em diversos pontos do pé.

ÚLCERAS DIABÉTICAS:

Úlceras são feridas abertas ocasionadas por aumento da pressão local ou por ferimento (corte) na pele. Normalmente relacionadas com a insuficiência de circulação sanguínea do pé.

No paciente diabético essas lesões são indolores e aumentam de tamanho rapidamente se não forem visualizadas e tratadas precocemente.

Por ser uma ferida aberta, as úlceras podem facilmente infectar e se tornar um problema ainda maior caso a infecção invada os tecidos e alcance os ossos do pé (osteomielite). Em alguns casos é necessária a cirurgia para limpeza e desbridamento das lesões mais profundas ou até mesmo a amputação de dedos ou parte do pé para sanar a infecção.

INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO:

Uma infecção em qualquer paciente com diabetes deve ser considerada grave. Abcesso, secreção purulenta, mau cheiro, área inchada e avermelhada, podem ser um dos sinais de infecção e deve ser avaliado o quanto antes por um especialista.

O paciente diabético com infecção apresenta mal-estar geral, febre alta e aumento dos níveis de açúcar no sangue, sendo difícil de controlar mesmo alterando as doses de insulina.

A falta de sensibilidade e a diminuição da circulação sanguínea dificultam a cicatrização e a chegada de antibióticos no local da infecção. Caso haja deficiência importante da circulação sanguínea do pé ou da perna, o paciente pode necessitar de uma cirurgia vascular para restaurar a perfusão. 

 

Infecção Pé Diabético Úlceras Infectadas

LESÕES ÓSSEAS:

Assim como as lesões de pele, o paciente com diabetes também perde a sensibilidade para fraturas, deslocamentos ou micro-traumas ocorridos nos ossos do pé e tornozelo. Chamamos essa condição de Artropatia de Charcot e pode levar a deformidades graves se não for devidamente tratada.

A artropatia de Charcot é um dos problemas mais sérios do pé diabético. Na maioria das vezes inicia somente com um inchaço, mas pode ser precedida por algum tipo de trauma ou entorse do pé ou tornozelo.

Artropatia de Charcot

As fraturas e deslocamentos da artropatia de Charcot são tratadas com imobilização com aparelho gessado (gesso de contato total) ou órtese por longo período de tempo. Muitas vezes a artropatia de Charcot cura sem haver a necessidade de cirurgia, mas, em alguns casos, pode necessitar de tratamento cirúrgico para fixar as articulações envolvidas, remover saliências ósseas ou corrigir deformidades graves.

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Ruptura dos Tendões Fibulares

Os dois tendões fibulares são chamados de curto e longo. Iniciam junto aos músculos de mesmo nome (músculo fibular curto e longo) e descem paralelos ao longo da porção lateral da perna, passando posteriormente (atrás) do maléolo lateral (protuberância lateral do tornozelo). Eles se separam na região plantar do pé, pois possuem inserções ósseas diferentes: o fibular curto prende-se na base do quinto metatarsiano e o fibular longo na base do primeiro metatarsiano.

 

No seu trajeto, os tendões fibulares são guiados pelo sulco fibular e seguros por duas faixas de tecido ligamentar chamadas de retináculos.

As funções dos tendões fibulares resumem-se em estabilizar e equilibrar lateralmente o tornozelo, ajudar na flexão plantar e realizar a eversão do pé, isto é, mover e rodar o pé lateralmente. 

Ruptura dos Tendões Fibulares

As rupturas dos tendões fibulares estão quase sempre associadas às lesões traumáticas agudas ou deformidades anatômicas que ocasionam degeneração crônica e rompimento das fibras tendinosas.

Contusões, entorses e fraturas que envolvem a articulação do tornozelo podem ocasionar a ruptura parcial ou total de um ou de ambos os tendões fibulares. Atletas e esportistas que praticam atividades de impacto, como corrida ou salto, estão mais expostos a este tipo de lesão.

Doenças reumáticas como a artrite reumatóide e a psoríase podem provocar a ruptura espontânea dos tendões fibulares por inflamação e degeneração crônica. Diabetes e hiperparatireoidismo também estão relacionadas com a maior fragilidade e maior chance de ruptura espontânea dos tendões.

A presença do Os Peroneum, um osso acessório inconstante (10 % dos indivíduos) junto ao tendão fibular longo, pode favorecer a lesão por degeneração local e é uma das causas de dor lateral do pé relacionada à doença tendínea. O tratamento cirúrgico para exploração e excisão do Os Peroneum está indicado caso não haja melhora sintomática com o tratamento conservador ou quando ocorrer lesões como a fratura ou a ruptura tendinosa ao seu redor.

A hipertrofia do tubérculo lateral do calcâneo (tubérculo dos fibulares), uma protuberância óssea lateral do calcanhar, pode ocasionar a inflamação por atrito e até a ruptura na passagem dos tendões por sobre este aumento ósseo. O tratamento inicial é conservador (repouso, bota imobilizadora, anti-inflamatórios e gelo), porém, em alguns casos, pode ser necessário o procedimento cirúrgico para a retirada da deformidade óssea.

Os tendões ficam inchados e dolorosos aos movimentos e à palpação local. Pode ocorrer perda de força para realizar a eversão do pé (rotação para fora), principalmente quando comparada ao lado sadio.

Exames de imagem como a ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética podem ser solicitados para avaliar os tendões fibulares e confirmar o diagnóstico.

O tratamento conservador da ruptura dos tendões fibulares com o uso de bota imobilizadora, anti-inflamatórios e fisioterapia é, na maioria das vezes, pouco eficaz.

O tratamento cirúrgico depende da causa, da extensão e do tipo de lesão diagnosticada.

Quando há dor local e o diagnóstico por imagem for compatível com Os Peroneum, pode ser necessário a sua exploração, excisão e o reparo tendíneo.

Sintomas de dor crônica e edema no trajeto dos fibulares podem estar associados à ruptura longitudinal ou completa de um ou de ambos os tendões. Na maioria das vezes, as lesões são reparadas e suturadas, reconstruindo o aspecto tubular e mantendo a função de cada tendão isoladamente.

 

Nos casos mais crônicos, onde haja grande degeneração tendínea ou o afastamento das pontas de uma lesão completa, poderá ser necessário o procedimento de tenodese, isto é, a sutura e união lado a lado de ambos os tendões para reconstruir a continuidade e manter a função dos fibulares. 
  

 

Em casos mais raros, quando ambos os tendões estão rompidos cronicamente e não for possível suturá-los, podemos realizar a transferência de outro tendão do pé, o flexor longo dos dedos, para o trajeto dos fibulares. Este procedimento permite reconstruir a função e manter o equilíbrio dinâmico lateral do pé.

Tendinite dos Fibulares

Os dois tendões fibulares são chamados de curto e longo. Iniciam junto aos músculos de mesmo nome (músculo fibular curto e longo) e descem paralelos ao longo da porção lateral da perna, passando posteriormente (atrás) do maléolo lateral (protuberância lateral do tornozelo). Eles se separam na região plantar do pé, pois possuem inserções ósseas diferentes: o fibular curto prende-se na base do quinto metatarsiano e o fibular longo na base do primeiro metatarsiano.

  

No seu trajeto, os tendões fibulares são guiados pelo sulco fibular e seguros por duas faixas de tecido ligamentar chamadas de retináculo superior e inferior.

 

As funções dos tendões fibulares resumem-se em estabilizar e equilibrar lateralmente o tornozelo, ajudar na flexão plantar e realizar a eversão do pé, isto é, mover e rodar o pé lateralmente.

Tendinite dos Fibulares

A tendinite ou tenossinovite dos tendões fibulares foi descrita na literatura em 1907 pelo médico alemão Dr. Hildebrand. É um processo inflamatório relacionado a pequenos traumas, por movimentos repetitivos, entorses ou alterações anatômicas locais, que causam lesões no tecido tendíneo.

Os tendões ficam inchados e dolorosos aos movimentos e à palpação local. Exames de imagem como a ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética podem ser solicitados para avaliar os tendões fibulares e confirmar o diagnóstico.

Na maioria das vezes são lesões benignas e autolimitadas, apresentando rápida melhora sintomática com a suspensão da atividade física, repouso, imobilização, gelo local e uso de anti-inflamatórios orais. A fisioterapia pode ser indicada para a reabilitação do paciente, para a prevenção de novos episódios inflamatórios ou para orientar o treinamento em casos de esportistas.

Atividades físicas que exigem movimentos repetitivos do tornozelo, principalmente exercícios de impacto, saltos ou corrida, são os principais causadores da tendinite dos fibulares. O uso de calçados inadequados também é um fator importante a ser observado.

Algumas características anatômicas podem favorecer o aparecimento ou manter cronicamente o processo inflamatório dos tendões fibulares:

1. A hiperfrouxidão (elasticidade aumentada) ou instabilidade ligamentar do tornozelo pode favorecer as entorses de repetição, causando inflamação e até lesões por ruptura tendínea dos fibulares.

2. A subluxação ou luxação dos fibulares é o deslocamento total ou parcial dos tendões do seu trajeto anatômico original, ocasionando atrito, inflamação e até lesão por ruptura tendínea. Pode ocorrer após entorse do tornozelo, contusões ou fraturas, relacionadas quase sempre à prática esportiva. O tratamento cirúrgico é indicado na grande maioria dos casos. (ver Luxação dos Tendões Fibulares).

3. A presença do Os Peroneum, um osso acessório inconstante (10 % dos indivíduos) junto ao tendão fibular longo, pode favorecer a lesão por degeneração local e é uma das causas de dor lateral do pé relacionada à doença tendínea. O tratamento cirúrgico para exploração e excisão do Os Peroneum está indicado caso não haja melhora sintomática com o tratamento conservador ou quando ocorrer lesões como a fratura ou a ruptura tendinosa ao seu redor

4. A hipertrofia do tubérculo lateral do calcâneo (tubérculo dos fibulares), uma protuberância óssea lateral do calcanhar, pode ocasionar a inflamação por atrito na passagem dos tendões por sobre este aumento ósseo. O tratamento inicial é conservador (repouso, bota imobilizadora, anti-inflamatórios e gelo), porém, em alguns casos, pode ser necessário o procedimento cirúrgico para a retirada da deformidade óssea.

 

A tendinose refere-se a um processo inflamatório de evolução mais prolongada, mais crônica. Apresenta, muitas vezes, degeneração importante do tecido tendíneo com grande risco de ruptura do tendão. Muitas vezes está relacionada com as alterações anatômicas descritas acima.

O tratamento cirúrgico está indicado quando ocorre a persistência dos sintomas de dor , edema e perda de força após o tratamento conservador. É importante avaliar o grau de lesão tendínea e se existem alterações anatômicas que necessitam de intervenção e correção cirúrgica.

Ruptura do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, popularmente chamado de tendão de Aquiles, é o tendão mais espesso e resistente do corpo humano. Ele é formado pela porção tendinosa dos três ventres musculares que formam a panturrilha, o gastrocnêmio medial, o gastrocnêmio lateral e o solear. Na sua porção mais baixa insere-se no calcâneo (osso do calcanhar). 

Em sua área de inserção no calcâneo existem duas bursas (bolsas de líquido): uma entre o osso e o tendão, e outra entre a pele e o tendão; relacionadas muitas vezes com processos inflamatórios e dor localizada nesta região (bursite).

O tendão calcâneo é o mais importante tendão flexor do tornozelo. Sua ação é primordial para o desprendimento do pé na marcha, para dar arrancada e força na corrida e no salto. Além disso, ele absorve grande parte do impacto na fase de aterrissagem após o ato de saltar.

A ruptura do tendão calcâneo (Aquiles) é mais comum no sexo masculino (5:1), entre 30 e 50 anos, pessoas obesas e atletas ocasionais (atletas de final de semana).

Fatores que predispõem a ruptura do tendão calcâneo são: doenças reumáticas, infecções, doença renal, hipertireoidismo e uso de corticóide oral ou infiltração local prévia.

As causas de rupturas são variadas. O traumatismo direto é pouco comum, ocorrendo em acidentes com lâminas cortantes ou quedas de motocicleta.

A ruptura indireta, “espontânea”, é a mais frequente e está relacionada com uma combinação de mecanismos de estresse e degeneração progressiva das fibras internas do tendão.

O movimento que culmina na ruptura do tendão está relacionado a uma força inesperada de dorsiflexão do tornozelo associado a uma forte contração muscular da panturrilha.

Quando ocorre a ruptura do tendão calcâneo, na grande maioria das vezes, o paciente relata como se tivesse levado uma pancada, um chute ou contusão na região do tendão e, em alguns casos, até escutando o próprio som da ruptura.

Embora lacerações e rupturas traumáticas diretas possam acontecer em qualquer região do tendão, lesões espontâneas indiretas normalmente ocorrem entre 2 a 6 cm acima de sua inserção no calcâneo.

O diagnóstico de ruptura do tendão calcâneo é eminentemente clínico. O relato dos sintomas e a incapacidade de continuar a atividade física sugerem a ruptura aguda.

No exame físico pode-se visualizar edema, hematoma e uma depressão local palpável formando um espaço onde anteriormente era ocupado pelo tendão íntegro. A perda de força para elevar-se na ponta dos pés é evidente.

Existem vários testes para diagnosticar a ruptura do tendão calcâneo. O mais clássico deles é o Teste de Thompson: com os joelhos dobrados em 90° e os pés livres, faz-se compressão na panturrilha, o que normalmente provoca a flexão plantar do pé. Porém, quando ocorre a ruptura do tendão, não ocorre nenhum movimento do pé com esta manobra.



O diagnóstico radiológico é feito preferencialmente através da ressonância nuclear magnética, sendo esta muito superior à ultrassonografia para quantificar e visualizar as lesões do tendão calcâneo.

 
A grande maioria das rupturas tem indicação de tratamento cirúrgico. Pois acometem indivíduos jovens e com alta demanda mecânica futura. Além disso, grande parte são lesões completas (ruptura total) e a chance de nova ruptura após o procedimento cirúrgico é muito mais baixa que após o tratamento conservador (2 % contra 18% de chance de nova ruptura).

A indicação absoluta de tratamento cirúrgico é para as lesões completas, grandes lesões parciais e rupturas repetidas.

O tratamento cirúrgico primário baseia-se na sutura boca a boca do tendão. Vários tipos de fios e nós podem ser empregados. O reforço com o tendão plantar delgado pode ser realizado para diminuir a tensão no local da sutura.

Após a cirurgia o paciente utiliza uma bota removível. A retirada dos pontos é feita na segunda semana de pós-operatório e o apoio progressivo é permitido, em média, após a 4ª semana.

A indicação para o tratamento conservador é quando o paciente não exige grande demanda mecânica (idosos) ou portadores de doenças clínicas incapacitantes para o procedimento cirúrgico.

O tratamento conservador é realizado através de bota gessada na posição em eqüino, isto é, com a ponta do pé naturalmente para baixo, elevando progressivamente até 90 graus no período final do tratamento. O tempo de imobilização é de 12 semanas.

A fisioterapia pós-operatória é muito importante para a reabilitação, ganho de movimento e reforço muscular. A atividade física esportiva pode ser retomada, em média, 4 meses após o tratamento da ruptura.


A Ruptura Crônica do Tendão Calcâneo (Tendão de Aquiles):

O tratamento das lesões crônicas do tendão calcâneo é cirúrgico caso o paciente apresente sintomas.

A principal queixa é a importante perda de força para subir escadas, ficar na ponta do pé e saltar. Também pode ocorrer dor após alguma atividade mais intensa como uma longa caminhada ou esforço físico. Alguns pacientes apresentam alteração na marcha e instabilidade do tornozelo.

Existem alguns fatores que pode contra-indicar o tratamento cirúrgico nos casos de ruptura crônica do tendão calcâneo: diabetes descontrolado, fumantes pesados, déficit vascular locar ou infecção concomitante.

O objetivo da reconstrução cirúrgica é recuperar a força e dar continuidade ao tendão rompido; retirando o tecido cicatricial (tecido fibroso) e substituindo por tecido tendíneo sadio.

Existem várias técnicas de reconstrução do tendão cronicamente lesado, entretanto, a mais difundida e aplicada atualmente é a transferência do tendão flexor longo do hálux. Essa técnica consiste em substituir a porção cicatricial por um tendão forte e sadio do pé, o tendão que flexiona o hálux (o maior dedo do pé).

Essa cirurgia oferece uma boa recuperação da força e equilíbrio muscular do tendão calcâneo, ocorrendo somente uma diminuição da força de flexão do primeiro dedo, sem comprometer seu movimento.

Após a cirurgia o paciente é mantido sob imobilização gessada por aproximadamente 8 semanas, quando completa-se a cicatrização da transferência tendínea. Fisioterapia é instituída logo após a retirada da imobilização.

Tendinite e Tendinose do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, popularmente chamado de tendão de Aquiles, é o tendão mais espesso e resistente do corpo humano. Ele é formado pela porção tendinosa dos três ventres musculares que formam a panturrilha, o gastrocnêmio medial, o gastrocnêmio lateral e o solear. Na sua porção mais baixa insere-se no calcâneo (osso do calcanhar).

Em sua área de inserção no calcâneo existem duas bursas (bolsas de líquido): uma entre o osso e o tendão, e outra entre a pele e o tendão; relacionadas muitas vezes com processos inflamatórios e dor localizada nesta região (bursite).

O tendão calcâneo é o mais importante tendão flexor do tornozelo. Sua ação é primordial para o desprendimento do pé na marcha, para dar arrancada e força na corrida e no salto. Além disso, ele absorve grande parte do impacto na fase de aterrissagem após o ato de saltar.

 A inflamação do tendão calcâneo (tendão de Aquiles) é bastante frequente e é queixa comum entre as pessoas com sobrepeso e em atletas, principalmente os corredores e saltadores.

Existem vários fatores que predispõe ao aparecimento do processo inflamatório desse tendão: sobrepeso, idade avançada, características anatômicas (pé cavo, deformidades do calcanhar), despreparo físico (encurtamento tendíneo, diminuição de força e flexibilidade), atividades de impacto ou de movimentos repetitivos do tornozelo e calçados inadequados que apertam e machucam o calcanhar.

A tendinite é um processo inflamatório agudo, de início repentino. Apresenta inchaço e dor, principalmente aos esforços ou nas atividades físicas que envolvem o tendão acometido, causada por pequenas lesões (microrrupturas) na estrutura do tendão.

O termo tendinose refere-se a um processo inflamatório de evolução mais prolongada, mais crônica. Apresenta, muitas vezes, degeneração importante do tecido tendíneo com grande risco de ruptura total do tendão.

As alterações inflamatórias podem ocorrer no local de inserção, onde o tendão prende-se ao osso calcâneo (tendinite insercional), ou um pouco mais acima, na sua porção mais proximal (tendinite não-insercional).

A tendinite insercional ocorre junto ao osso do calcanhar e muitas vezes está relacionada às deformidades da proeminência superior e posterior do calcâneo (Deformidade de Haglund) ou a formação de calcificação interna do tendão (esporão).

A tendinite não-insercional acomete a porção média do tendão calcâneo, aproximadamente entre 2 e 6 cm acima de sua inserção.

Inicialmente a dor é mais intensa nos primeiros passos da manhã e durante ou após a realização de atividades físicas. Porém, com o aumento da lesão e do processo inflamatório envolvendo o tendão, a dor pode ser recorrente aos mínimos esforços ou tornar-se constante, mesmo em repouso.


Deformidade de Haglund:

A deformidade de Haglund é uma proeminência óssea do calcâneo que está associado com a tendinite insercional por mecanismo de impacto repetitivo contra o tendão calcâneo (tendão de Aquiles), quando coexistem chamamos de síndrome de Haglund.

Essa deformidade ocorre por variação anatômica, não é uma doença. Pode estar presente e nunca apresentar sintomas ou desconforto.

Calcificação Intratendínea (Esporão do Tendão de Aquiles):

A calcificação intratendínea, popularmente chamada de esporão do tendão de Aquiles, forma-se por uma alteração celular degenerativa das fibras do tendão. Isto ocorre pela alternância, durante um longo período de tempo, entre os processos de inflamação, microrruptura e reparo local. Portanto, a constante tentativa de cicatrização de uma lesão crônica do tendão leva à sua degeneração e calcificação local de suas fibras.

O diagnóstico de tendinite e tendinose do tendão de Aquiles é feito pelo relato da história pelo paciente e através do exame físico ortopédico.

As radiografias do tornozelo servem para avaliar as calcificações ao longo do trajeto do tendão, assim como erosões ósseas e a deformidade de Haglund do calcâneo quando presentes

 

Embora a ultrassonografia seja útil no diagnóstico de doenças tendíneas, a ressonância nuclear magnética é o melhor exame para avaliar as condições teciduais do tendão de Aquiles, possibilitando visualizar o grau e a extensão do processo degenerativo, calcificações e pequenas rupturas com melhor definição e maiores detalhes. 

 

O tratamento, na grande maioria das vezes, é conservador. Baseia-se no uso de anti-inflamatórios orais, gelo, imobilização, exercícios de alongamento e fisioterapia.

A fisioterapia é essencial para o tratamento conservador. Ela deve ser realizada com frequência e persistência. Um bom programa de alongamento da panturrilha e do pé é essencial, além da orientação fundamental ao paciente para realização desses exercícios diários em casa.

Pode ser utilizado uma órtese noturna ao nível da perna e do pé – “Night Splint” – para manter o alongamento do tendão calcâneo e da musculatura posterior durante a noite. Essa órtese melhora consideravelmente a dor matinal, a forte dor que ocorre nos primeiros passos da manhã.

 A infiltração é contraindicada pela ocorrência de lesão mecânica da agulha e lesão química ocasionada pelo uso de corticóide diretamente no tendão, podendo ocorrer aumento da degeneração, ruptura e até mesmo infecção.

O tratamento através da utilização de ondas de choque vem sendo empregado em algumas clínicas. O custo do tratamento é elevado e não há ainda estudos que indicam a sua utilização em casos iniciais. Sua utilização foi aprovada pelo FDA americano somente em casos crônicos, onde a dor persiste após 6 meses a 1 ano de tratamento bem realizado e orientado, e tem uma variação de 50 a 80% de bons resultados.