Ruptura dos Tendões Fibulares

Os dois tendões fibulares são chamados de curto e longo. Iniciam junto aos músculos de mesmo nome (músculo fibular curto e longo) e descem paralelos ao longo da porção lateral da perna, passando posteriormente (atrás) do maléolo lateral (protuberância lateral do tornozelo). Eles se separam na região plantar do pé, pois possuem inserções ósseas diferentes: o fibular curto prende-se na base do quinto metatarsiano e o fibular longo na base do primeiro metatarsiano.

 

No seu trajeto, os tendões fibulares são guiados pelo sulco fibular e seguros por duas faixas de tecido ligamentar chamadas de retináculos.

As funções dos tendões fibulares resumem-se em estabilizar e equilibrar lateralmente o tornozelo, ajudar na flexão plantar e realizar a eversão do pé, isto é, mover e rodar o pé lateralmente. 

Ruptura dos Tendões Fibulares

As rupturas dos tendões fibulares estão quase sempre associadas às lesões traumáticas agudas ou deformidades anatômicas que ocasionam degeneração crônica e rompimento das fibras tendinosas.

Contusões, entorses e fraturas que envolvem a articulação do tornozelo podem ocasionar a ruptura parcial ou total de um ou de ambos os tendões fibulares. Atletas e esportistas que praticam atividades de impacto, como corrida ou salto, estão mais expostos a este tipo de lesão.

Doenças reumáticas como a artrite reumatóide e a psoríase podem provocar a ruptura espontânea dos tendões fibulares por inflamação e degeneração crônica. Diabetes e hiperparatireoidismo também estão relacionadas com a maior fragilidade e maior chance de ruptura espontânea dos tendões.

A presença do Os Peroneum, um osso acessório inconstante (10 % dos indivíduos) junto ao tendão fibular longo, pode favorecer a lesão por degeneração local e é uma das causas de dor lateral do pé relacionada à doença tendínea. O tratamento cirúrgico para exploração e excisão do Os Peroneum está indicado caso não haja melhora sintomática com o tratamento conservador ou quando ocorrer lesões como a fratura ou a ruptura tendinosa ao seu redor.

A hipertrofia do tubérculo lateral do calcâneo (tubérculo dos fibulares), uma protuberância óssea lateral do calcanhar, pode ocasionar a inflamação por atrito e até a ruptura na passagem dos tendões por sobre este aumento ósseo. O tratamento inicial é conservador (repouso, bota imobilizadora, anti-inflamatórios e gelo), porém, em alguns casos, pode ser necessário o procedimento cirúrgico para a retirada da deformidade óssea.

Os tendões ficam inchados e dolorosos aos movimentos e à palpação local. Pode ocorrer perda de força para realizar a eversão do pé (rotação para fora), principalmente quando comparada ao lado sadio.

Exames de imagem como a ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética podem ser solicitados para avaliar os tendões fibulares e confirmar o diagnóstico.

O tratamento conservador da ruptura dos tendões fibulares com o uso de bota imobilizadora, anti-inflamatórios e fisioterapia é, na maioria das vezes, pouco eficaz.

O tratamento cirúrgico depende da causa, da extensão e do tipo de lesão diagnosticada.

Quando há dor local e o diagnóstico por imagem for compatível com Os Peroneum, pode ser necessário a sua exploração, excisão e o reparo tendíneo.

Sintomas de dor crônica e edema no trajeto dos fibulares podem estar associados à ruptura longitudinal ou completa de um ou de ambos os tendões. Na maioria das vezes, as lesões são reparadas e suturadas, reconstruindo o aspecto tubular e mantendo a função de cada tendão isoladamente.

 

Nos casos mais crônicos, onde haja grande degeneração tendínea ou o afastamento das pontas de uma lesão completa, poderá ser necessário o procedimento de tenodese, isto é, a sutura e união lado a lado de ambos os tendões para reconstruir a continuidade e manter a função dos fibulares. 
  

 

Em casos mais raros, quando ambos os tendões estão rompidos cronicamente e não for possível suturá-los, podemos realizar a transferência de outro tendão do pé, o flexor longo dos dedos, para o trajeto dos fibulares. Este procedimento permite reconstruir a função e manter o equilíbrio dinâmico lateral do pé.

Ruptura do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, popularmente chamado de tendão de Aquiles, é o tendão mais espesso e resistente do corpo humano. Ele é formado pela porção tendinosa dos três ventres musculares que formam a panturrilha, o gastrocnêmio medial, o gastrocnêmio lateral e o solear. Na sua porção mais baixa insere-se no calcâneo (osso do calcanhar). 

Em sua área de inserção no calcâneo existem duas bursas (bolsas de líquido): uma entre o osso e o tendão, e outra entre a pele e o tendão; relacionadas muitas vezes com processos inflamatórios e dor localizada nesta região (bursite).

O tendão calcâneo é o mais importante tendão flexor do tornozelo. Sua ação é primordial para o desprendimento do pé na marcha, para dar arrancada e força na corrida e no salto. Além disso, ele absorve grande parte do impacto na fase de aterrissagem após o ato de saltar.

A ruptura do tendão calcâneo (Aquiles) é mais comum no sexo masculino (5:1), entre 30 e 50 anos, pessoas obesas e atletas ocasionais (atletas de final de semana).

Fatores que predispõem a ruptura do tendão calcâneo são: doenças reumáticas, infecções, doença renal, hipertireoidismo e uso de corticóide oral ou infiltração local prévia.

As causas de rupturas são variadas. O traumatismo direto é pouco comum, ocorrendo em acidentes com lâminas cortantes ou quedas de motocicleta.

A ruptura indireta, “espontânea”, é a mais frequente e está relacionada com uma combinação de mecanismos de estresse e degeneração progressiva das fibras internas do tendão.

O movimento que culmina na ruptura do tendão está relacionado a uma força inesperada de dorsiflexão do tornozelo associado a uma forte contração muscular da panturrilha.

Quando ocorre a ruptura do tendão calcâneo, na grande maioria das vezes, o paciente relata como se tivesse levado uma pancada, um chute ou contusão na região do tendão e, em alguns casos, até escutando o próprio som da ruptura.

Embora lacerações e rupturas traumáticas diretas possam acontecer em qualquer região do tendão, lesões espontâneas indiretas normalmente ocorrem entre 2 a 6 cm acima de sua inserção no calcâneo.

O diagnóstico de ruptura do tendão calcâneo é eminentemente clínico. O relato dos sintomas e a incapacidade de continuar a atividade física sugerem a ruptura aguda.

No exame físico pode-se visualizar edema, hematoma e uma depressão local palpável formando um espaço onde anteriormente era ocupado pelo tendão íntegro. A perda de força para elevar-se na ponta dos pés é evidente.

Existem vários testes para diagnosticar a ruptura do tendão calcâneo. O mais clássico deles é o Teste de Thompson: com os joelhos dobrados em 90° e os pés livres, faz-se compressão na panturrilha, o que normalmente provoca a flexão plantar do pé. Porém, quando ocorre a ruptura do tendão, não ocorre nenhum movimento do pé com esta manobra.



O diagnóstico radiológico é feito preferencialmente através da ressonância nuclear magnética, sendo esta muito superior à ultrassonografia para quantificar e visualizar as lesões do tendão calcâneo.

 
A grande maioria das rupturas tem indicação de tratamento cirúrgico. Pois acometem indivíduos jovens e com alta demanda mecânica futura. Além disso, grande parte são lesões completas (ruptura total) e a chance de nova ruptura após o procedimento cirúrgico é muito mais baixa que após o tratamento conservador (2 % contra 18% de chance de nova ruptura).

A indicação absoluta de tratamento cirúrgico é para as lesões completas, grandes lesões parciais e rupturas repetidas.

O tratamento cirúrgico primário baseia-se na sutura boca a boca do tendão. Vários tipos de fios e nós podem ser empregados. O reforço com o tendão plantar delgado pode ser realizado para diminuir a tensão no local da sutura.

Após a cirurgia o paciente utiliza uma bota removível. A retirada dos pontos é feita na segunda semana de pós-operatório e o apoio progressivo é permitido, em média, após a 4ª semana.

A indicação para o tratamento conservador é quando o paciente não exige grande demanda mecânica (idosos) ou portadores de doenças clínicas incapacitantes para o procedimento cirúrgico.

O tratamento conservador é realizado através de bota gessada na posição em eqüino, isto é, com a ponta do pé naturalmente para baixo, elevando progressivamente até 90 graus no período final do tratamento. O tempo de imobilização é de 12 semanas.

A fisioterapia pós-operatória é muito importante para a reabilitação, ganho de movimento e reforço muscular. A atividade física esportiva pode ser retomada, em média, 4 meses após o tratamento da ruptura.


A Ruptura Crônica do Tendão Calcâneo (Tendão de Aquiles):

O tratamento das lesões crônicas do tendão calcâneo é cirúrgico caso o paciente apresente sintomas.

A principal queixa é a importante perda de força para subir escadas, ficar na ponta do pé e saltar. Também pode ocorrer dor após alguma atividade mais intensa como uma longa caminhada ou esforço físico. Alguns pacientes apresentam alteração na marcha e instabilidade do tornozelo.

Existem alguns fatores que pode contra-indicar o tratamento cirúrgico nos casos de ruptura crônica do tendão calcâneo: diabetes descontrolado, fumantes pesados, déficit vascular locar ou infecção concomitante.

O objetivo da reconstrução cirúrgica é recuperar a força e dar continuidade ao tendão rompido; retirando o tecido cicatricial (tecido fibroso) e substituindo por tecido tendíneo sadio.

Existem várias técnicas de reconstrução do tendão cronicamente lesado, entretanto, a mais difundida e aplicada atualmente é a transferência do tendão flexor longo do hálux. Essa técnica consiste em substituir a porção cicatricial por um tendão forte e sadio do pé, o tendão que flexiona o hálux (o maior dedo do pé).

Essa cirurgia oferece uma boa recuperação da força e equilíbrio muscular do tendão calcâneo, ocorrendo somente uma diminuição da força de flexão do primeiro dedo, sem comprometer seu movimento.

Após a cirurgia o paciente é mantido sob imobilização gessada por aproximadamente 8 semanas, quando completa-se a cicatrização da transferência tendínea. Fisioterapia é instituída logo após a retirada da imobilização.