Ruptura dos Tendões Fibulares

Os dois tendões fibulares são chamados de curto e longo. Iniciam junto aos músculos de mesmo nome (músculo fibular curto e longo) e descem paralelos ao longo da porção lateral da perna, passando posteriormente (atrás) do maléolo lateral (protuberância lateral do tornozelo). Eles se separam na região plantar do pé, pois possuem inserções ósseas diferentes: o fibular curto prende-se na base do quinto metatarsiano e o fibular longo na base do primeiro metatarsiano.

 

No seu trajeto, os tendões fibulares são guiados pelo sulco fibular e seguros por duas faixas de tecido ligamentar chamadas de retináculos.

As funções dos tendões fibulares resumem-se em estabilizar e equilibrar lateralmente o tornozelo, ajudar na flexão plantar e realizar a eversão do pé, isto é, mover e rodar o pé lateralmente. 

Ruptura dos Tendões Fibulares

As rupturas dos tendões fibulares estão quase sempre associadas às lesões traumáticas agudas ou deformidades anatômicas que ocasionam degeneração crônica e rompimento das fibras tendinosas.

Contusões, entorses e fraturas que envolvem a articulação do tornozelo podem ocasionar a ruptura parcial ou total de um ou de ambos os tendões fibulares. Atletas e esportistas que praticam atividades de impacto, como corrida ou salto, estão mais expostos a este tipo de lesão.

Doenças reumáticas como a artrite reumatóide e a psoríase podem provocar a ruptura espontânea dos tendões fibulares por inflamação e degeneração crônica. Diabetes e hiperparatireoidismo também estão relacionadas com a maior fragilidade e maior chance de ruptura espontânea dos tendões.

A presença do Os Peroneum, um osso acessório inconstante (10 % dos indivíduos) junto ao tendão fibular longo, pode favorecer a lesão por degeneração local e é uma das causas de dor lateral do pé relacionada à doença tendínea. O tratamento cirúrgico para exploração e excisão do Os Peroneum está indicado caso não haja melhora sintomática com o tratamento conservador ou quando ocorrer lesões como a fratura ou a ruptura tendinosa ao seu redor.

A hipertrofia do tubérculo lateral do calcâneo (tubérculo dos fibulares), uma protuberância óssea lateral do calcanhar, pode ocasionar a inflamação por atrito e até a ruptura na passagem dos tendões por sobre este aumento ósseo. O tratamento inicial é conservador (repouso, bota imobilizadora, anti-inflamatórios e gelo), porém, em alguns casos, pode ser necessário o procedimento cirúrgico para a retirada da deformidade óssea.

Os tendões ficam inchados e dolorosos aos movimentos e à palpação local. Pode ocorrer perda de força para realizar a eversão do pé (rotação para fora), principalmente quando comparada ao lado sadio.

Exames de imagem como a ultrassonografia ou a ressonância nuclear magnética podem ser solicitados para avaliar os tendões fibulares e confirmar o diagnóstico.

O tratamento conservador da ruptura dos tendões fibulares com o uso de bota imobilizadora, anti-inflamatórios e fisioterapia é, na maioria das vezes, pouco eficaz.

O tratamento cirúrgico depende da causa, da extensão e do tipo de lesão diagnosticada.

Quando há dor local e o diagnóstico por imagem for compatível com Os Peroneum, pode ser necessário a sua exploração, excisão e o reparo tendíneo.

Sintomas de dor crônica e edema no trajeto dos fibulares podem estar associados à ruptura longitudinal ou completa de um ou de ambos os tendões. Na maioria das vezes, as lesões são reparadas e suturadas, reconstruindo o aspecto tubular e mantendo a função de cada tendão isoladamente.

 

Nos casos mais crônicos, onde haja grande degeneração tendínea ou o afastamento das pontas de uma lesão completa, poderá ser necessário o procedimento de tenodese, isto é, a sutura e união lado a lado de ambos os tendões para reconstruir a continuidade e manter a função dos fibulares. 
  

 

Em casos mais raros, quando ambos os tendões estão rompidos cronicamente e não for possível suturá-los, podemos realizar a transferência de outro tendão do pé, o flexor longo dos dedos, para o trajeto dos fibulares. Este procedimento permite reconstruir a função e manter o equilíbrio dinâmico lateral do pé.

Ruptura do Tendão Calcâneo

O tendão calcâneo, popularmente chamado de tendão de Aquiles, é o tendão mais espesso e resistente do corpo humano. Ele é formado pela porção tendinosa dos três ventres musculares que formam a panturrilha, o gastrocnêmio medial, o gastrocnêmio lateral e o solear. Na sua porção mais baixa insere-se no calcâneo (osso do calcanhar). 

Em sua área de inserção no calcâneo existem duas bursas (bolsas de líquido): uma entre o osso e o tendão, e outra entre a pele e o tendão; relacionadas muitas vezes com processos inflamatórios e dor localizada nesta região (bursite).

O tendão calcâneo é o mais importante tendão flexor do tornozelo. Sua ação é primordial para o desprendimento do pé na marcha, para dar arrancada e força na corrida e no salto. Além disso, ele absorve grande parte do impacto na fase de aterrissagem após o ato de saltar.

A ruptura do tendão calcâneo (Aquiles) é mais comum no sexo masculino (5:1), entre 30 e 50 anos, pessoas obesas e atletas ocasionais (atletas de final de semana).

Fatores que predispõem a ruptura do tendão calcâneo são: doenças reumáticas, infecções, doença renal, hipertireoidismo e uso de corticóide oral ou infiltração local prévia.

As causas de rupturas são variadas. O traumatismo direto é pouco comum, ocorrendo em acidentes com lâminas cortantes ou quedas de motocicleta.

A ruptura indireta, “espontânea”, é a mais frequente e está relacionada com uma combinação de mecanismos de estresse e degeneração progressiva das fibras internas do tendão.

O movimento que culmina na ruptura do tendão está relacionado a uma força inesperada de dorsiflexão do tornozelo associado a uma forte contração muscular da panturrilha.

Quando ocorre a ruptura do tendão calcâneo, na grande maioria das vezes, o paciente relata como se tivesse levado uma pancada, um chute ou contusão na região do tendão e, em alguns casos, até escutando o próprio som da ruptura.

Embora lacerações e rupturas traumáticas diretas possam acontecer em qualquer região do tendão, lesões espontâneas indiretas normalmente ocorrem entre 2 a 6 cm acima de sua inserção no calcâneo.

O diagnóstico de ruptura do tendão calcâneo é eminentemente clínico. O relato dos sintomas e a incapacidade de continuar a atividade física sugerem a ruptura aguda.

No exame físico pode-se visualizar edema, hematoma e uma depressão local palpável formando um espaço onde anteriormente era ocupado pelo tendão íntegro. A perda de força para elevar-se na ponta dos pés é evidente.

Existem vários testes para diagnosticar a ruptura do tendão calcâneo. O mais clássico deles é o Teste de Thompson: com os joelhos dobrados em 90° e os pés livres, faz-se compressão na panturrilha, o que normalmente provoca a flexão plantar do pé. Porém, quando ocorre a ruptura do tendão, não ocorre nenhum movimento do pé com esta manobra.



O diagnóstico radiológico é feito preferencialmente através da ressonância nuclear magnética, sendo esta muito superior à ultrassonografia para quantificar e visualizar as lesões do tendão calcâneo.

 
A grande maioria das rupturas tem indicação de tratamento cirúrgico. Pois acometem indivíduos jovens e com alta demanda mecânica futura. Além disso, grande parte são lesões completas (ruptura total) e a chance de nova ruptura após o procedimento cirúrgico é muito mais baixa que após o tratamento conservador (2 % contra 18% de chance de nova ruptura).

A indicação absoluta de tratamento cirúrgico é para as lesões completas, grandes lesões parciais e rupturas repetidas.

O tratamento cirúrgico primário baseia-se na sutura boca a boca do tendão. Vários tipos de fios e nós podem ser empregados. O reforço com o tendão plantar delgado pode ser realizado para diminuir a tensão no local da sutura.

Após a cirurgia o paciente utiliza uma bota removível. A retirada dos pontos é feita na segunda semana de pós-operatório e o apoio progressivo é permitido, em média, após a 4ª semana.

A indicação para o tratamento conservador é quando o paciente não exige grande demanda mecânica (idosos) ou portadores de doenças clínicas incapacitantes para o procedimento cirúrgico.

O tratamento conservador é realizado através de bota gessada na posição em eqüino, isto é, com a ponta do pé naturalmente para baixo, elevando progressivamente até 90 graus no período final do tratamento. O tempo de imobilização é de 12 semanas.

A fisioterapia pós-operatória é muito importante para a reabilitação, ganho de movimento e reforço muscular. A atividade física esportiva pode ser retomada, em média, 4 meses após o tratamento da ruptura.


A Ruptura Crônica do Tendão Calcâneo (Tendão de Aquiles):

O tratamento das lesões crônicas do tendão calcâneo é cirúrgico caso o paciente apresente sintomas.

A principal queixa é a importante perda de força para subir escadas, ficar na ponta do pé e saltar. Também pode ocorrer dor após alguma atividade mais intensa como uma longa caminhada ou esforço físico. Alguns pacientes apresentam alteração na marcha e instabilidade do tornozelo.

Existem alguns fatores que pode contra-indicar o tratamento cirúrgico nos casos de ruptura crônica do tendão calcâneo: diabetes descontrolado, fumantes pesados, déficit vascular locar ou infecção concomitante.

O objetivo da reconstrução cirúrgica é recuperar a força e dar continuidade ao tendão rompido; retirando o tecido cicatricial (tecido fibroso) e substituindo por tecido tendíneo sadio.

Existem várias técnicas de reconstrução do tendão cronicamente lesado, entretanto, a mais difundida e aplicada atualmente é a transferência do tendão flexor longo do hálux. Essa técnica consiste em substituir a porção cicatricial por um tendão forte e sadio do pé, o tendão que flexiona o hálux (o maior dedo do pé).

Essa cirurgia oferece uma boa recuperação da força e equilíbrio muscular do tendão calcâneo, ocorrendo somente uma diminuição da força de flexão do primeiro dedo, sem comprometer seu movimento.

Após a cirurgia o paciente é mantido sob imobilização gessada por aproximadamente 8 semanas, quando completa-se a cicatrização da transferência tendínea. Fisioterapia é instituída logo após a retirada da imobilização.

Fratura-Luxação de Lisfranc

Jacques Lisfranc de St. Martin foi um médico cirurgião francês que nasceu em 02 de abril de 1790 em Saint-Paul-en-Jarez, uma aldeia situada entre Saint-Etienne e Lyon.

Iniciou sua carreira e aprendizado cirúrgico em Lyon e, após alguns anos, mudou-se para Paris onde estudou com o famoso médico Guillaume Dupuytren. Obteve seu diploma em 1813 e trabalhou como médico do exército francês no final das guerras Napoleônicas, durante a última campanha saxônica em Leipzig (1813-1814).

Por 22 anos foi um renomado anatomista e cirurgião do Hospital La Pitté em Paris.

Ele nomeou diversas áreas anatômicas (tubérculo, ligamento e articulação de Lisfranc), lesões (fratura-luxação de Lisfranc) e descreveu diversas técnicas cirúrgicas (retirada de tumores do reto, retirada de cálculos da bexiga em mulheres e amputações do ombro e da região anterior do pé).

Jacques Lisfranc de St. Martin morreu em 13 de maio de 1847.

Em seu túmulo, no cemitério de Montparnasse (Paris), pode-se ler a mensagem: 

" Se a cirurgia é brilhante quando se opera, ela é ainda mais brilhante quando não há sangue e mutilação, obtendo a cura do enfermo "

  

Seu nome é reconhecido na ortopedia pela descrição da lesão da articulação tarsometatarsal, isto é, a fratura-luxação que ocorre na articulação que delimita o mediopé do antepé (articulação de Lisfranc) e envolve o 1º ligamento tarsometatarsal; também descrito pelo famoso médico francês como ligamento de Lisfranc, que estabiliza a articulação entre o cuneiforme medial e 2º metatarso.

A articulação de Lisfranc subdivide o pé em mediopé e antepé. É formada pelas articulações entre os três cuneiformes e os três primeiros metatarsos (1º, 2º e 3º) e entre o cubóide e os dois metatarsos laterais (4º e 5º).

 Essa lesão foi primeiramente relatada por ele, como cirurgião militar durante a guerra, quando os cavaleiros caíam de seus cavalos com o pé preso ao estribo e, na grande maioria das vezes, evoluíam com gangrena e amputação da porção frontal do pé; isto deu origem ao procedimento chamado de amputação de Lisfranc.

Ela ocorre por traumas de alta energia cinética e cisalhamento, que leva a uma fratura complexa e com deslocamento articular grave do mediopé. Atualmente é ocasionada por traumas em acidentes de trânsito, quedas de altura e em esportes de contato. Representam 0,2 % de todas as fraturas e homens com idade média de 30 anos são os mais suscetíveis a esse tipo de trauma.

Em um plano frontal, os ossos que compõem essa articulação formam o arco transverso do pé, como se fosse um arco arquitetônico romano, o que atribui grande estabilidade e resistência ao suporte de peso e na transferência da força de impulsão e absorção de impacto.

Outra característica anatômica importante é que a base do segundo metatarso encontra-se encaixada em um recesso entre o cuneiforme medial e lateral, contribuindo ainda mais para a estabilização e resistência dessa articulação.

 

O mecanismo de lesão pode envolver traumas diretos, como a queda de algum objeto pesado sobre o pé, ou indiretos, como a sobrecarga axial e rotação com o pé em flexão ou cisalhamento ao nível do mediopé.

A avaliação radiológica bilateral e comparativa é muito importante para o diagnóstico e caracterização das lesões. Existem parâmetros para avaliar o correto alinhamento da articulação de Lisfranc e evitar que passem despercebidos deslocamentos pequenos.

A tomografia computadorizada é um excelente exame para avaliar minuciosamente as articulações envolvidas, diagnosticar lesões duvidosas ao RX e planejar o tratamento ortopédico.

 

As fraturas e luxações da Lisfranc, na maioria das vezes, são lesões graves e apresentam-se com importante inchaço no meio do pé (mediopé), hematoma plantar e deformidade articular dorsal. A chance de ocorrer síndrome compartimental é alta, cerca de 40 % das lesões por esmagamento, devendo ser diagnosticada e tratada com urgência (ver Síndrome Compartimental).

O objetivo do tratamento é evitar a dor crônica e restaurar a estabilidade e a forma anatômica do pé acometido.

A indicação de tratamento cirúrgico com redução dos fragmentos, limpeza e fixação articular tem sido cada vez mais preconizada para que se alcance bons resultados. Utilizam-se fios metálicos, parafusos e placas para efetuar esse procedimento

Após o tratamento cirúrgico o pé é imobilizado e retirado do apoio por aproximadamente 08 semanas. Fios e parafusos metálicos podem ser retirados ou não, dependendo da posição e da forma de fixação utilizadas.

O prognóstico após o tratamento da fratura-luxação de Lisfranc é incerto. Depende da importância da lesão e de inúmeros fatores agravantes. As complicações mais comuns são: necrose de pele, dor e deformidade residual, artrose degenerativa (desgaste articular) e a não consolidação dos fragmentos ósseos (não cicatrização óssea).

Fraturas do Tornozelo

1. Como ocorrem as fraturas do tornozelo ? 

As fraturas que envolvem o tornozelo são muito frequentes. Acidentes de trânsito, quedas de altura e lesões esportivas são algumas das causas desse tipo de fratura, sendo o mecanismo muito similar ao do entorse, porém, com maior impacto, força e velocidade torcional.

 

Pessoas obesas, idosos e fumantes são mais suscetíveis a fraturar o tornozelo quando acometidas por esses tipos de trauma.

2. Como funciona o tornozelo ?

O tornozelo é uma estrutura que deve ser estável e ao mesmo tempo flexível para permitir que os movimentos do pé sejam precisos e tenham força suficiente para impulsionar o corpo e absorver os impactos contra o solo.

A articulação do tornozelo é formada pelos dois ossos da perna, a tíbia e a fíbula, e por um osso do pé, o tálus. Eles são presos entre si por vários ligamentos que os unem firmemente, porém permitem o amplo movimento do tornozelo.
  
A tíbia articula-se com o tálus superiormente e medialmente através da articulação tibiotalar e a fíbula articula-se com o tálus lateralmente através da articulação fíbulotalar. Por sua vez, a tíbia e fíbula se unem através da sindesmose (articulação tibiofibular), uma articulação bastante forte e estável, presa pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior.

 

Nas suas porções mais terminais, esses ossos formam duas saliências chamadas de maléolos. A fíbula forma o maléolo lateral e a tíbia o maléolo medial. Essas saliências são como os “braços de uma pinça” que seguram o tálus e ao mesmo tempo permitem o seu movimento sob a tíbia. 

O complexo ligamentar lateral é formado por três ligamentos: o talofibular anterior (LTFA), o calcâneofibular (LCF) e o talofibular posterior (LTFP). Eles impedem que o pé exceda o movimento de inversão (para dentro) e a rotação interna. O ligamento talofibular anterior é o mais frágil e o que mais é lesionado nas entorses de tornozelo.

O ligamento da porção medial é chamado de deltóide. Possui duas camadas e impede a eversão (movimento para fora) e a rotação externa do pé. Esses ligamentos estão intimamente envolvidos com as fraturas do tornozelo e sofrem lesão e rupturas durante o trauma.

Os movimentos do tornozelo são bastante complexos. Quando ocorre a flexão e a extensão, esses movimentos são acompanhados de rotação e deslizamento. Portanto, qualquer fratura que acometa as articulações e estruturas relacionadas é capaz de levar a uma limitação funcional permanente.


3. Como são avaliadas as fraturas do tornozelo ?

A história do paciente e o relato do trauma são importantes para a avaliação médica inicial e podem indicar a suspeita de uma fratura. A incapacidade de apoiar o pé no chão, dor á palpação óssea do tornozelo, inchaço importante e hematomas, são sinais clínicos normalmente presentes nas fraturas do tornozelo.

É imprescindível o exame radiológico bilateral, comparativo. As três incidências básicas são: anteroposterior, perfil e mortise (obliqua com rotação interna de 15°-20°).

 

O raio X fornece informações importantes para o tratamento, como a localização e a extensão do(s) traço(s) da fratura, o desvio dos fragmentos ósseos e as lesões ligamentares associadas, principalmente a lesão da articulação tibiofibular (sindesmose).


4. Quais os tipos de fraturas do tornozelo ?

Existem classificações médicas complexas para as fraturas do tornozelo, pois apresentam diversos tipos e com diferentes graus de gravidade.

Basicamente, elas podem envolver apenas um dos lados do tornozelo, sendo chamadas de unimaleolares, ou acometer ambos os lados, chamadas de bimaleolares. Isto é, pode ocorrer fratura da fíbula (maléolo lateral) ou da tíbia (maléolo medial) ou de ambos os ossos. Existe também a trimaleolar, quando ocorre a fratura da porção posterior da tíbia juntamente com a fratura do maléolo lateral e medial.

  

Traumas graves podem ocasionar o deslocamento completo dos ossos do tornozelo associada á fratura, o que chamamos de fratura-luxação do tornozelo. Em alguns casos, pode ocorrer a lesão da pele e a exposição óssea, ocasionando fraturas expostas. São lesões importantes que necessitam tratamento de urgência para limpar, fixar e restabelecer a anatomia normal do tornozelo. 
 
 
5. Como são tratadas as fraturas do tornozelo ?

Quase todas as fraturas do tornozelo são cirúrgicas, pois são fraturas articulares que devem ser realinhadas e fixadas com precisão para manter o movimento e evitar o desgaste precoce (artrose).Fraturas que podem ser tratadas sem cirurgia são fraturas pequenas, que não atingem a articulação e/ou que não possuem desvios entre os fragmentos.

O tratamento conservador, sem cirurgia, é feito através da imobilização gessada ou bota rígida ortopédica, retirada do apoio com o uso de muletas e acompanhamento radiológico ortopédico até a completa consolidação óssea.

Quando indicado, o tratamento cirúrgico é realizado através da incisão de um ou de ambos os lados do tornozelo, redução dos fragmentos ósseos para a sua posição original e fixação com a utilização de parafusos e placas metálicas.

O tempo ideal para realizar o procedimento cirúrgico pode variar. A presença de grande edema (inchaço), presença de bolhas na pele, ferimentos ou escoriações podem atrasar em alguns dias a cirurgia até que as condições dos tecidos melhorem.

A lesão ou abertura da articulação tibiofibular (sindesmose) deve ser diagnosticada e tratada cirurgicamente. Neste caso, utiliza-se um longo parafuso ou mecanismo de contenção que mantenha a “pinça” articular fechada e estável até a completa cicatrização ligamentar.
 

6. Como é o pós-operatório de uma fratura do tornozelo ? 

A conduta após a cirurgia deve ser individualizada para cada tipo de fratura, de acordo com a saúde e qualidade óssea do paciente e o grau de estabilização da fixação adquirida durante o procedimento.

Na maioria dos casos, utiliza-se uma bota imobilizadora rígida e o apoio não é permitido por aproximadamente 45 dias. Curativos são realizados eos pontos retirados em duas semanas.

A fisioterapia e os exercícios para recuperar a função do tornozelo são iniciados precocemente, quando já existe melhora sintomática e sinais de consolidação óssea ao raio X.